住院病历
姓 名： 籍 贯： 性 别： 民 族： 年 龄： 入院日期： 婚 姻： 记录日期： 职 业： 病史陈述者： 单位或住址： 可靠程度：
主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史：
既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg
身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）
一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在
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耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。
口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。 肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。 心脏：
视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。
触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心脏左右浊音界如下 右 肋间 左 2 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3 Ⅳ 6 Ⅴ 8 左锁骨中线距正中线7.5厘米。 听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部：
视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。
触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。
叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。 肛门、外生殖器：（未查）
脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。
神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、
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Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。
专科检查
辅助检查
病历摘要
患者姓名，性别，年龄、。因“【主诉】”于【入院时间】入院。【现病史】，查体体温 ℃，呼吸 次/分，脉搏 次/分，血压 mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率 次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】。
入院诊断
签名
住院病历范文 住院病历
姓名：*** 性别：男 年龄：**岁 民族：* 出生地：*** 婚况：未婚 职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************
入院时间：20**年**月**日**时 病史采集时间：20**年**月**日**时 病史陈述者：******可靠程度：基本可靠 发病节气：**** 主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，********。 望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。 气味：无特殊气味******。 舌象：舌红，苔白****。 脉象：脉浮数******。
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皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，******** 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。 颈部：
形：对称，无异常肿块******。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******。 气管：位置居中******。
甲状腺：无肿大或结节******。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。 胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。 乳房：大小正常，无红肿压痛******。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。 血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音******。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，******** 腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛******。 脾脏：未触及，脾区无压痛******。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******。
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膀胱：未触及，输尿管无压痛点******。 二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常******。 排泄物：未查******。 脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******。 神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。 病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock (-)， Kernig (-)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRANv.2% 。 胸片示：双肺支气管感染******。 辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。 西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天******。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音******。
3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRANv.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断****** 中医诊断：咳嗽 风热型
西医诊断：急性支气管炎 实习医师：****** 住院医师：******
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2012最新大病历住院病历模板范文
