老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识（完整版）
血压波动(blood pressure fluctuation)是指一定时间内血压的变化程度，是人类血压最基本的生理特征之一[1]，又叫作血压变异(blood pressure variability，BPV)[2]。年龄是影响血压的重要因素，老年人不仅血压水平较中青年人高[3]，而且容易发生血压波动幅度和频率的非生理性变化，称为异常血压波动，临床上可表现为昼夜节律异常、体位性低血压、晨峰血压增高、餐后低血压、白大衣性高血压和隐蔽性高血压、随访间和季节间的血压波动等。
临床研究发现，异常血压波动与靶器官结构和功能损害[4]、心脑血管事件[5,6]及死亡率[7]密切相关，其对预后的影响独立于血压的绝对水平，有可能成为新的风险预测指标和潜在的治疗靶点[8,9]。然而，由于缺乏大样本人群的流行病学数据，血压波动的检测方法、评价指标及正常值尚缺乏公认的标准；针对血压波动的干预方法及其安全性和有效性，也有待于进一步筛选和验证。随着我国进入老龄社会，\如何应对老年人异常血压波动\成为临床实践中经常遇到的问题，当前的国内外高血压指南对于这一问题并未给出明确答案。因此，正确处理异常血压波动是当今我国老年人血压管理过程中面临的重要问题[10]。在此背景下，中国老年医学学会高血压分会邀请国内相关领域的专家讨论和制订了《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》。共识结合现有的循证医学证据和临床实践经验，对老年人异常血压波动的影响因素和临床特点进行了总结，并据此提出了治疗方案。
1 血压波动的分类和影响因素 1.1 分类
目前临床上常根据时间跨度将血压波动分为短时变异和长时变异。前者包括数次心搏之间、数分钟(如：一次随访内的血压变化)以及24 h内(昼夜节律变化)的血压波动。长时变异包括日间、数周(如：随访间变异)、数月(如：季节间变异)甚至数年间的血压波动。 1.2 影响老年人血压波动的因素
血压波动的机制非常复杂，是人体内部心血管调节机制与器官功能以及外部环境和行为综合作用的结果，至今仍未完全阐明。老年人较中青年人更易发生异常血压波动[11,12]，主要与下列因素有关。 1.2.1 病理生理因素
老年人大动脉弹性下降和僵硬度增加[13]、内皮功能障碍[14]、压力反射敏感性下降[15]、自主神经功能失调[16]、内分泌功能减退、肾脏排钠和容量调节能力减弱[17]。 1.2.2 并存疾患
一些老年人常见的疾病可造成血压波动，如高血压、2型糖尿病[18]、高脂血症[19]、心脑血管病、神经系统疾病(如帕金森病)[20]、肾病、呼吸道疾病、炎症[21]、淀粉样变、副癌综合征等[22]。 1.2.3 不良状态
贫血、容量减低、营养不良、寒冷、睡眠障碍、慢性疼痛、便秘、前列腺肥大、焦虑、抑郁或情绪波动、围手术期血压波动等[23]。 1.2.4 继发性高血压
动脉粥样硬化导致的大中动脉狭窄(特别是肾动脉狭窄)、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征[24]和嗜铬细胞瘤等。 1.2.5 其他
血压测量不规范、降压治疗方案不合理、药物相互作用、治疗的依从性差等。 2 常见临床表现
2.1 血压昼夜节律异常(abnormal circadian rhythm of blood pressure)
正常人的血压表现为夜低昼高型，多数学者认为正常人24 h血压节律呈双峰双谷，即清晨觉醒和起床后明显升高，8∶00－10∶00达高峰；此后下降，在16∶00－18∶00血压再次升高；以后缓慢下降，直至凌晨2∶00－3∶00至最低值，即\杓型\现象，对适应机体活动，保护心血管结构和功能起着十分重要的作用。这种节律随着增龄逐渐弱化[25]。根据夜间血压(22∶00－8∶00)较白天血压(8∶00－22∶00)的下降率，把血压的昼夜节律分为：杓型(dipper)：10%～20%、非杓型(non－dipper)：<10%、超杓型(extreme dipper)：>20%；如果夜间血压高于白天血压则称为反杓型(inverted dipper)。老年人或未治疗的高血压患者容易发生血压昼夜节律异常，常伴有夜间血压升高(夜间平均血压≥120/70 mm Hg，1 mm Hg＝0.133 kPa)。据统计，在年龄≥60岁的老年人中，非杓型血压的发生率可高达69%，是中青年人的3倍以上。在年龄≥80岁的高龄老年人中83.3%者丧失了正常的杓型血压节律[26]。血压昼夜节律异常是靶器官损害[27]、心血管事件[28]、脑卒中[29]和死亡[30]的独立预测因素。
2.2 与体位有关的血压波动
很多老年人体位变动时可发生明显的血压变化，有多种表现形式。 2.2.1 体位性低血压(orthostatic hypotension)
由卧位变为直立体位的3 min内，收缩压下降≥20或舒张压下降≥10 mm Hg，但也有一些老年人直立时间超过≥3 min才出现明显的血压下降。体位性低血压在年龄≥65岁人群中的发生率可达20%～50%；我国年龄≥80岁高龄人群中的发生率为27.2%，合并高血压者比例更高[31]。
体位性低血压可出现脑灌注不足的症状，头晕、目眩最为常见。超过半数的患者出现心不在焉，难以聚精会神，症状持续数分钟至十几分钟不等。部分患者发生晕厥、跌倒，造成意外伤害并严重影响生活质量。一些患者则表现为反复发作的血管迷走性晕厥[32]。也有不少老年人体位性低血压并无明显症状，但在体位性刺激合并其他诱发因素时，如：餐后、环境温度升高或劳累等，部分\无症状\患者可能会出现症状。发生体位性低血压的老年人，心绞痛、心肌梗死[33]、脑卒中[34]和死亡的风险均显著增加[35]。即使是无明显症状的体位性低血压，也会导致老年人认知功能受损、活动减少或情绪波动。
2.2.2 体位性高血压(orthostatic hypertension)
由卧位转为直立后的3 min内收缩压升高幅度>20 mm Hg。老年人体位性高血压发生率为8.7%～11.0%[36]。临床通常无特异性表现，严重者可出现心慌、疲倦等症状，体位性高血压可能与靶器官损害和脑卒中风险增加有关。
2.2.3 体位性低血压合并卧位高血压
指有体位性低血压，且卧位时收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg，发病率高达30%[37]，是老年人较为常见的临床类型。体位性低血压引起的灌注不足及卧位高血压所致的靶器官损害均可对患者造成危害。
2.3 晨峰血压(morning blood pressure surge)
增高人体由睡眠状态转为清醒状态并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，称为\血压晨峰\，是正常的生理现象。但是，如果晨峰血压过高，则可导致不良预后。《中国高血压防治指南2010》[38]把晨峰血压增高定义为：起床后2 h内的收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值(夜间血压最低值前后共3次收缩压的平均值)≥35 mm Hg。我国老年人晨峰血压增高的发生率为21.6%，高血压患者较正常人更多见[39,40]。晨峰血压增高的老年人，心脑血管事件和全因死亡率均显著增加[41]。
2.4 餐后低血压(postprandial hypotension)
指餐后2 h内收缩压较餐前下降幅度≥20 mm Hg；或餐前收缩压≥100 mm Hg，而餐后<90 mm Hg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状。在我国人群中的发生率为59.3%，住院老年患者中为61.6%～74.7%。餐后低血压的发生率远较体位性低血压为高，随增龄而上升，高血压患者更为多见[42]。三餐中以早餐后低血压发生率最高，早餐或午餐后的血压下降幅度明显大于晚餐后。餐后收缩压一般下降20～40 mm Hg，严重者可达90 mm Hg。此外，餐前血压越高的患者，餐后低血压的发生率越高，而且血压下降幅度也越大[43]。症状多发生于餐后
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