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医师临床诊疗活动资质授权申请表

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XXXXXX医院

医师临床诊疗活动资质授权申请表

申请人姓名: 职称: 科室: 申请时间:

授权序分号 级 0级 1 2 3 Ⅰ级 4 5 6 7 8 9 Ⅱ级 临床诊疗活动资质授权内容 申 请 人 自评意见 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 科室讨论 授权意见 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 医 务 科 审批意见 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 准予授权 □ 不予授权 □ 在上级医师指导下进行1级医疗活动 收治和处理病人 进行体格检查、专科检查 收集病史 开具医嘱 承担一线值班和相应职责 审阅0级医师的病历记录并签名 Ⅰ级授权内容 进行院内普通会诊/急会诊 10 制定诊疗计划、手术计划 11 审批治愈患者医嘱出院,亲自处理非计划7天内返院或非计划再次手术病人 12 承担二线值班和相应职责 13 审阅0级/Ⅰ级医师的病历记录,并签名 14 Ⅱ级授权内容 15 进行院内疑难、危重病人会诊 Ⅲ级 16 进行院外会诊 审批自动出院、提前出院和疑难病情患者17 的转诊转院,指导医患沟通及后继治疗 18 承担三线值班和相应职责 19 审阅0级/Ⅰ级/Ⅱ级/医师的病历记录,并签名 申请人声明

我承诺以上提供的医疗技术临床应用诊疗资质级别与自己的业务能力水平是真实一致的,如有虚假和不实信息,按相关规定接受处罚并承担由此产生的不良后果。我同意并接受科主任、医务科根据实际工作需要对本人的授权申请级别进行最后的调整。

申请人签名:

日期: 年 月 日

科室授权小组讨论意见:

科主任签名: 日期: 年 月 日

证件审核情况 :

医师执业证书审核:□已审核 □未审核 □无证书 医师资格证书审核:□已审核 □未审核 □无证书

医师规范化培训合格证明审核: □已达标 □不达标 □无证书 其它辅助证明材料:□推荐信 □同行好评 □奖状 □其它 医师授权性质:

□正式授权,有效期限: 年 月 日~ 年 月 日 □临时授权,有效期限: 年 月 日~ 年 月 日 医务科审核意见:

医务科长签名: 日期: 年 月 日

医疗技术临床应用管理委员会意见:

负责人签名: 日期: 年 月 日

医师临床诊疗活动资质授权申请表

XXXXXX医院医师临床诊疗活动资质授权申请表申请人姓名:职称:科室:申请时间:授权序分号级0级123Ⅰ级456789Ⅱ级临床诊疗活动资质授权内容申请人自评意见准予授权□不予授权□准予授权□不予授权□准予授权□不予授权□准予授权
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