湖北省护士执业注册健康体检表

姓名 身份 证号 工作 单位 出生地 既往 病史 家族史 裸眼视力 眼矫正视力眼疾 色觉 听力 耳疾 耳 鼻 喉鼻及鼻窦嗅觉 咽

湖北省护士执业注册健康体检表

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喉 粘膜 口 腔牙及牙龈 舌

呼吸次／分脉搏 左

次／分血压／mmHg 右

左性别出生日期

近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院 公章）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 右婚 否

医师意见：签名： 医师意见：签名： 医师意见：签名：

医师意见：签名：发育及营养 神经及精神 内

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肺及呼吸道 心脏及血管 科 肝、脾、双 肾 腹部包块 其他 身高 皮肤 外 科头、颈 脊柱 肛门 其他 心电图 辅 肝功能 助 检 乙肝两对半 查

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血常规 结 果 尿常规 胸片厘米体重 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器 血型千克

医师意见：签名：医师签名：医师签名：检验师签名：检验师签名：检验师签名：检验师签名：体

检 结

果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常②一般或较弱③有慢性病 ④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病

说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

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体检医院盖章

体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构盖章 负责人签名：填表日期：年月日执 业 机 构 意 见

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