临床基因扩增实验(PCR)检查知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：
根据我目前的病情，医师建议我于 年 月 日采血进行基因扩增实验检查。
此检查是用基因扩增检测技术测定核酸及其表达产物的技术。 医务人员告诉我本次检查潜在风险有：
医务人员告知我采血及检查结果可发生的一些风险，有些不常见的医疗风险可能没有在此列出。具体的方案术式根据不同病人的情况有所不同，医务人员告诉我可与我的医务人员讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医务人员讨论。
1.我理解PCR诊断仅为医师提供参考性意见，它具有局限性，实验存在假阴性及假阳性。 2.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性： （1）局部穿刺点发生红 、肿 、热 、痛 ； （2）穿刺部位局部出血血肿；
（3）由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺； （4）由于病人本身的原因造成的晕针和晕血； （5）由于病人本身的原因而对消毒剂过敏；
（6）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如 _____________________________________________
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4.我理解操作中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：
患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：
1.我已如实向医务人员告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2.我知道此次检查是创伤性的诊治手段，我可以放弃此次检查或选择其他诊治手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3.医务人员已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次检查的相关问题。经过慎重考虑，我现在明确表示同意进行本次采血和基因扩增实验检查。
4.我理解我的此次检查需要多位医务人员共同进行，此次检查前我并未得到检查百分之百成功的许诺，如有意外，我授权医务人员在操作中可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
5.如果出现检查的并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授权医务人员及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。
6.我授权医务人员对检查产生的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
授权委托人/法定监护人/亲属签名 关系 签名日期 年 月 日 医务人员陈述：
我已经告知患者将要进行的检查方式、此次检查及检查可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医务人员签名 签名日期 年 月 日
临床基因扩增实验(PCR)检查知情同意书 - 图文
