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档案编号：

拖 拉 机 驾 驶 证 申 请 表

姓名 身份证明名称 住所地址 联系地址 联系电话 申领 性别 号码 号码 出生日期 国籍 申请人信息 照 片 □初次申领 □增加准驾机型 □有效期满 邮政编码 申请准驾机型代号 有效期截止日期 转出原因 转入原因 信息内容 损毁原因： 补证原因： 注销原因： 现准驾机型代号 有效期限 转出地监理机构 原驾驶证档案编号 换证 □转出 申请补征 业务注销 种类 □转入 □身份信息变化 □证件损毁 □补证 □注销 □本人申请 □户籍迁出 □去外地居住 □户籍迁入 □来本地居住 变更后的身份信息 本人签字： 年 月 日 号码 申请 □监护人申请 方式 □委托 代理申请 委托 代理 代理人/监护人姓名 住 址 身份证明 申告的义务和内容 拖拉机驾驶证申请人应当如实身高是否具有下列不准申请的情形： 一、提供 虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领拖拉机驾驶证； 二、被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年； 三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证； 四、驾驶许可依法被撤销未满三年； 五、拖拉机驾驶证被暂扣； 六、法律和行政法固定的其他不准申请的情形。 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 申请人签字 年 月 日 （表格正面）

填 表 说 明

一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”； 三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：

1、“身份证明名称”：填写“居民身份证”和《居民身份证》证号。属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码。

2、“住所地址”：填写《居民身份证》记载的地址。 3、“联系地址”：填写能够联系到申请人的地址。 4、“联系电话”：填写能够联系到申请人的电话。

四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：

1、属于申请拖拉机驾驶证的，填写申请栏中申请的“准驾机型代号”；属于增驾机型的，还应填写“现准驾机型代号”。

2、准驾机型代号：

（1）大中型方向盘式拖拉机（发动机功率在14.7千瓦以上），准驾机型代号为“G”； （2）小型方向盘式拖拉机（发动机功率不足14.7千瓦），准驾机型代号为“H”； （3）手扶式拖拉机和手把式拖拉机，准驾机型代号为“K”。

3、属于换证、补证或注销的，现选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的，在“□有效期满”内划“√”，再填写此项业务栏后的相应项，如：有效期满换证的还

应当填写“□有效期满”后的“有效期截止日期”和“有效期限”。换证、补证业务交由他人代理的，或者注销拖拉机驾驶证由监护人提出注销的，填写“申请方式”和“委托代理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。

五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”内签名。

（表格背面）