跨学科（或培育单位）申请博士研究生指导教师
申请人
申请跨入学科
填表时资格申请表
姓 名： 培育单位： 一级学科： 二级学科：
间
河南大学学位评定委员会办公室 制表
填表说明
1．本表由申请人本人填写，须确保内容真实完整并承担相应的责任； 2．申请表中的近五年科研情形起讫时刻为2009年6月—2014年5月； 3．申请人需向跨学科所属单位学位评定分委员会提供如下有关证明材料：
①申请人的毕业证书和学位证书原件与复印件；
②有关培育单位出具的从事研究生培育工作的证明材料原件。 ③科研项目下达通知书或结项证书原件与复印件（按填写顺序排列）；
④论文发表期刊原件与期刊封面、版权页、目录和论文首页的复印件；高作原件与 封面、版权页的复印件；获奖项目或发明创造的证书原件与复印件（按填写顺序排列）。
4．本表须用A4纸纵向打印。填写时若指定空间不够，可适当调整填写内容和字体、行距等，请不要改变表格的结构；
5．本表一式5份，交校学位评定委员会办公室审核。
Ⅰ 个人概况 姓 名 技术职称 原属 一级学科 是否跨 是 / 否 一级学科 最高学历 性 别 出生年月 定职年月 原属 二级学科 拟跨入 一级学科 拟跨入 二级学科 本科 □ 研究生 □ 毕业学校 毕业时间 年 月 博士 □ 硕士 □ 学士 □ 无 □ 最高学位 参加国内外学术团 体及职务 1. 主要 研究方向 2. 通讯方式 授予时间 年 月 授予单位 手机 Email Ⅱ 培育研究生情形 Ⅱ-1 指导硕士研究生情况
首次招收硕士生情况 首招年份 招生人数 授学位年份 获学位人数 近3年指导硕士生情况 招生年度 招生人数 获学位人数 获校级及以上 优秀学位论文篇数 获校级及以上 优秀学位论文篇数
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