台湾地区医师大陆医师资格认定
申请审核表
姓 名:如实填写 申请级别:如实填写 申请类别:如实填写
填表时间: 年 月 日
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填 表 说 明
1、本表供台湾地区医师申请大陆医师资格认定使用。表1－4由申请人填写，表5由有关部门填写。
2、一律用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请级别请选填执业医师。 5、申请类别请选填临床、中医或口腔。
6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的学历。 7、“相片”一律用6个月内二寸免冠正面半身照片。 8、学习简历应从预科填起。 9、如填写内容较多，可另加附页。
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基 本 情 况 出生 姓名 如实填写 性别 如实填写 如实填写 年月 是否台湾 是（ ） 民族 如实填写 永久性居民 否（ ） 身份 来往大陆通行如实填写 如实填写 证号 证号码 学历 如实填写 学位 如实填写 6个月内二 寸免冠正面 半身照片 取得合法行 如实填写 医资格时间 取得专科医 如实填写 师资格时间 现执业机构名称 通讯地址 联系电话 如实填写 资格证书 如实填写 编号 专科证书 如实填写 编号 如实填写 如实填写 传真 如实填写 现从事 如实填写 专业 申请医师资格级别 申请医师资格类别 如实填写 有无不良执业记录 如实填写 有无刑事犯罪记录 如实填写 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除- 3 -
学 习 简 历 肄 起止年月 学校及系、专业 毕 业 学历 学位 结 备注 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除- 4 -
工 作 经 历 起止年月 执业机构 技术职务 从事何专业 技术工作 备注 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除- 5 -
台湾地区医师大陆医师资格认定申请审核表+样表
