职业病危害防治评估资料

评估—01 职业病

危害防治评估资料

企业名称： 企业类型： 规模：

主要负责人： 联系电话： 年 月 日

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基 础 资 料

1、职业病危害项目申报表及回执复印件 2、工商执照复印件

3、法定代表人（负责人）身份证复印件

（后附每个复印件的要求）

第一部分：主要负责人培训情况

1、主要负责人名单

2、主要负责人（法人）在职证明文件；

3、培训合格证书(或者职业卫生培训档案表复印件) （后附名单表及证明文件样本）

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此页主要负责人在职证明

主要负责人在职证明

安全生产监督管理局：

兹证明 （先生/女士），出生日期： 年 月 日,身份证号码： ，自 年 月 日起至今在我单位 （部门）就职，现任 （职务）。

单位地址： 联系电话：

特此证明！

（单位公章） 年 月 日

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此页主要负责人职业卫生培训证书复印件

（证书首页和培训内容页均要复印，注意培训内容中必须包还有职业卫生方面内容）(或者职业卫生培训档案表复印件)

第二部分：职业卫生管理人员培训情况

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1、职业卫生管理人员名单

2、职业卫生管理人员在职证明文件；

3、培训合格证书(或者职业卫生培训档案表复印件)

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