儿童预防接种情况审核报告

儿童预防接种情况审核报告

儿童姓名 ________ 性别 ______ 出生日期 _______ 年_月_日 接种证号 _______________ 家长姓名 _______________ 联系电话 ________________ 住址 _____________________ 经审核预防接种记录，在“① 全程接种、② 需要补种、③因禁忌不补种”中 选择一项打“

?（ ②（

）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗补种。 ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园 /学校督促该儿童

到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告

3（

）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表

漏种疫苗名称 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 备注： 1、 对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。 2、 对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

漏种疫苗和剂次 补种完成情况 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 3、 漏种儿童在漏种剂次对应栏打“X” ，补种后填写接种时间（日/月）。

4、 因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌” 。 审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）：