申请类 1.2 （共4页）
农民专业合作社设立登记申请书
名 称 备选名称 （请选用不同字号） 1. 2. 住 所 邮政编码 成员出资总额 联系电话 （元） 业务范围 法定代表人姓名 成员总数： （名） 其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： % 本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日
申请类 1.2 （第2页）
农民专业合作社法定代表人登记表
姓 名 现住所 居民身份证号码 联系电话 邮政编码 （身份证复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日
申请类 1.2 （第3页）
农民专业合作社设立登记提交文件目录
序号 1 2 3 文件名称 法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书 全体设立人签名、盖章的设立大会纪要 全体设立人签名、盖章的章程 法定代表人、理事的任职文件 4 法定代表人、理事的身份证明 5 全体出资成员签名、盖章的出资清单（见申请类1.8） 法定代表人签署的成员名册（见申请类1.9） 6 成员身份证明复印件 7 8 9 10 住所使用证明 指定代表或者委托代理人的证明（见申请类1.10） 名称预先核准通知书（经名称预先核准的须提交） 登记前置许可文件 （业务范围涉及前置许可的须提交） 份数
经办人签名：
年 月 日
注：经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。
申请类 1.2 （第4页）
填写农民专业合作社设立登记申请书须知
1. 申请设立农民专业合作社应当依照《农民专业合作社登记管理条例》第十一条的规定向其住所所在地登记机关提交有关文件（详见申请书内《农民专业合作社设立登记提交文件目录》）。
2. 农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包括市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营特点。名称中的组织形式应当标明 “专业合作社”字样。
3.住所使用证明：农民专业合作社以成员自有场所作为住所的，应当提交该社有权使用的证明和场所的产权证明；租用他人场所的，应当提交租赁协议和场所的产权证明；因场所在农村没有房管部门颁发的产权证明的，可提交场所所在地村委会出具的证明。填写住所应当标明住所所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。
4. 农民专业合作社申请登记的业务范围中有法律、行政法规和国务院决定规定必须在登记前报经批准的项目，应当提交有关的许可证书或者批准文件复印件。
5. 农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人。 6. 提交文件、证件复印件应当使用A4纸。
7. 应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签名。
8. 以上需设立人或出资成员签署的，设立人或出资成员为自然人的由本人签名；自然人以外的设立人加盖公章。
申请类 1.8（共2页）
农民专业合作社成员出资清单
项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元） 出资成员 签名或盖章 成员出资总额： （元）
法定代表人签名：
年
月 日
农村专业合作社申请全套材料及填表说明
