常德市建设工程项目开工安全质量条件
审查申请报告
工程项目名称：______________________________ 总包施工单位：______________________________ 监 理 单 位 ：______________________________ 建设单位（申请单位盖章）：___________________ 监督机构现场审查人员（签名）：_______________
附件：
1、 工程项目开工安全质量条件审查基本情况表 2、 工程项目开工安全质量条件审查建设单位送审表 3、 工程项目开工安全质量条件审查监理单位送审表 4、 工程项目开工安全质量条件审查施工单位送审表 5、 工程项目开工安全质量条件审查评审表
申报日期： 年 月 日
本表一式二份，施工企业技术资料一份，审查合格后办理施工许可手续一份。
工程项目开工安全质量条件审查基本情况表
工程项目： （表一）
项目地点 层数及总高 （市政工程长、宽） 建筑面积 （市政工程投资额） 结构形式（市政道路 路面、桥梁形式） 填写内容：基础形式、地下室深度、外墙形式、屋盖形式、最大结构跨度、工程类别等。 工程项目特点 计划开工 日 期 单位名称 建设单位 法定代表人 现场负责人 单位名称 监理单位 法定代表人 项目总监 企业名称 总包施工单位 法定代表人 项目经理 企业名称 法定代表人 分包工程一 建设单位直接发包的其他分包施工单位 分包工程二 法定代表人 项目经理 分包工程具体 内 容
项目经理 分包工程具体 内 容 企业名称 竣工 日期 电话 电话 电话 电话 电话 电话 电话 电话 电话 电话 工程项目开工安全质量条件审查基本情况表
工程项目： （表二） 建设单位名称 施工图设计文件审查情况 设计单位设计文件对施工安全提出要求和建设的情况 委托监理合同签订及明确安全质量监理责任情况 施工总承包合同签订情况 文件资料内容 （1）“三章”齐全的设计图纸，设计文件，工程施工图审查备案文件 向总包施工单位提供的有关资料情况 （2）规划部门签发的建筑红线验线、放线通知 （3）工程地质勘察报告、水文地质资料、供水、排水、供电等地下管线资料，有可能影响施工安全的相邻建筑物资料 （4）建设单位驻工地代表授权书 （5）与相关部门签订的协议书 （6）其它 向总包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况 向监理单位提供安全行产监理费用情况 建设单位对开工条件 自评意见 现场围挡封闭情况： 主入口及主干道硬化情况： 外电线路防护情况： 其它安全问题： 文明施工措施费四方协议签订及支付情况： 监理费提供比例： 监理费确定形式： 目前监理费支付数量： 监理费支付计划： 项目经理（接收人） 签 字 评价责任人： 单位签章 年 月 日 施工单位 监理单位 责任人 确认意见 施工企业技术负责人签字（企业技术部门章）： 项目经理签字： 总监签字（监理部章）： 年 月 日 工程项目开工安全质量条件审查基本情况表
工程项目： （表三） 监理单位 资质及证书编号 是否备案 建设单位核查到 职务职责 姓名 执业资格证书编号 岗记录（建设单位核查人签字） 项目总监 专 监 项目监理人 员配备情况 （不低于配备标准） 监理员 见证员 项目施工组织设计（方案）及安全、质量专项施工方案措施的审查情况 项目监理规划、细则、安全监理方案和措施的编审情况 项目监理的有关规章制度建立情况 项目总监签字： （监理部章） 年 月 日 建设单位责任人确认意见 建设单位责任人签字： （单位签章） 年 月 日
注：此表人员应与办理监督手续的监理部人员配置备案表一致。
编制人 审批人 相关审查人 监督站核查 人签字 监理单位对开工条件自评意见 工程项目开工安全质量条件审查基本情况表
工程项目： （表四） 总包施工 单 位 安全生产许可证编号： 资质及证书编号 备案状况 企业负责人安全生产合格证编号 备案状况 职务职责 姓 名 执业资格（岗位资格）证书编号 监理核查 到岗记录 项目经理 执业资格证编号： 安全合格证编号： 项目技术负责人 专职安全员 项目管理 人员（不低 于标准规定） 施工员 质量员 机械员 标准员 资料员 取样员 技术职称证编号： 安全生产考核合格证编号： 上岗证号： 上岗证号： 上岗证号： 上岗证号： 上岗证号： 上岗证号： 项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入计划、安全生产教育计划及执行情况 项目施工现场意外伤害保险办理情况 项目安全防护用具、服务器配置计划的制定及执行情况（查安全文明措施费使用台账） 项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案的编审情况 施工现场安全专项施工组织（方案）的编审情况（含文明施工、临时用电、基坑开挖及土石方、脚手架、超重设备、模板专撑系统、卸料平台、三宝四口等）
常德市建设工程项目开工安全质量条件审查申请报告(表)
