咨询师对咨询过程的要点记录 本次咨询作业与下次咨询的计划 预约下次咨询时间 附 录 ：
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心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议： 一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。 七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。 来访者签字： 心理咨询师签字： 年 月 日 年
月 日
双方的责任、权利与义务：
——咨询师责任 ——求助者责任 来访者签字： 咨询师（1） 遵守职业道德和法律法规。 （1） 求助者有责任，向咨询师提供与心理（名章）： 问题有关的真实资料。 年 月 帮助求助者解决心理问题。日 （2）2） 积极地与咨询师一起探索解决问题 年 的方法。 3） 完成双方商定的作业。 求助者权利 1） 求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。 2） 有权了解咨询的具体方案.过程和原理。 3） 有权选择或更换合适的咨询师。 4） 有权提出转介和终止咨询。 （月3 ） 严格遵守保密原则， 日并说明保密例外。 ——咨询师权利 （1） 有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。 （2） 有权选择合适的求助者。 （3） 本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。 ——咨询师义务 （1） 向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证件。 （（——（（（（
心理咨询来访者登记表——初诊接待
