泌尿系统案例分析上课讲义

泌尿系统案例析

分

泌尿系统案例分析

右输尿管结石病例分析 ［病例摘要］

男性， 55 岁，右侧腰痛伴血尿3 个月3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞， 给予抗炎治疗。1 月前B 超发现右肾积水， 来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（ IVP ）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2 年来有时双足趾红肿痛，疑有\痛风\，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30 余年， 1 包/ 日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（ + ），叩痛（ + ）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0 ，尿蛋白（ + ）， RBC30-50/ 高倍， WBC2-4/ 高倍，血肌肝141umol/L ，尿素8.76mmol/L ， 尿酸596mmol/L （正常90-360mmol/L ），肝功能正常，电解质无异常。24hr 尿酸定量1260mg （正常<750 ）。B 超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm. 左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5 腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm× 1.5cm 大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。 ［分析］

一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断

1. 右输尿管结石（尿酸结石） 2. 右肾积水，肾功能轻度受损 （二）诊断依据

1. 右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有\痛风\病史 2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛

3. B 超及IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4. 血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0. 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 输尿管肿瘤 2. 阑尾炎 3. 尿路感染

三、进一步检查（ 4 分） 1.CT 检查

2. 输尿管镜检查

四、治疗原则（ 3 分）

1. 碎石治疗或输尿管切开取石

2. 术后积极采取预防结石复发的措施

慢性肾盂肾炎急性发作病例分析 ［病例摘要］

男性， 65 岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32 年，再发加重2 天32 年前因骑跨伤后\下尿路狭窄\，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转， 平均每年发作1-2 次。入院前2 天无明显诱因发热达38 ℃-39 ℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47 年前患\十二指肠溃疡\，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体： T38.9 ℃， P120 次/ 分， R20 次/ 分， Bp120/80mmHg ，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及， 巩膜不黄， 眼睑不肿， 心肺无异常， 腹平软， 下腹部轻压痛， 无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（ + ），双下肢不肿。化验：血Hb132g/L ， WBC28.9× 109/L ，中性分叶86% ，杆状5% ，淋巴9% ，尿蛋白（+ ），WBC 多数/ 高倍，可见脓球和白细胞管型， RBC5-10/ 高倍。

［分析］

一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断慢性肾盂肾炎急性发作 （二）诊断依据

1. 反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素2. 下腹部轻压痛，双肾区叩痛（ + ）3. 血WBC 数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（ + ），尿WBC 多数，可见脓球和WBC 管型 二、鉴别诊断（ 5 分）

1. 下尿路感染2. 肾、尿路结核3. 尿道综合征4. 慢性肾小球肾炎 三、进一步检查（ 4 分）

1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+ 药敏试验2. 肾功能（ BUN ， Scr ，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿？ 2-MG ）3. 泌尿系影像学检查（ IVP ）， B 超 四、治疗原则（ 3 分）

1. 抗感染治疗：合理有效抗生素 2. 去除诱因，防止复发

左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩病例分析 ［病例摘要］

男性， 35 岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6 月余6 个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛， 约一小时排尿一次， 排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予\氟呱酸\环丙沙星\等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15 年， 1 包/ 天；饮酒10年，半斤/ 天。家族史无特殊。体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm 大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白（ ++ ），红细胞满视野，白细胞20-30 个/ 高倍，血沉15mm/h ，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B 超：左肾内部正常结构消失，可

探及多个大小不等液性区， 肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常， 右输尿管下段扩张， 膀胱容量小于50ml.腹平片（ - ），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。

［分析］

一、诊断及诊断依据（ 8 分）

（一）诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 （二）诊断依据

1. 男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿

2. 尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（ ++ ），一般抗感染药物无效 3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 4. 胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 5.B 超、IVP 提示左肾结核 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 非特异性膀胱炎 2. 泌尿系肿瘤 3. 泌尿系外伤

三、进一步检查（ 4 分） 晨尿检查结核杆菌，连续三天 四、治疗原则（ 3 分）

1. 联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2. 术后继续联合用药抗结核治疗

3. 左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除

肾外伤病例分析 ［病例摘要］

男性， 42 岁，右腰部外伤，肉眼血尿6 小时患者于6 小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体： T37.3 ℃， P 100 次/ 分， BP 96/60mmHg. 发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（ - ），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。化验：① WBC 10.2× 109/L ， HGB 98g/L ， 尿常规： RBC 满视野， WBC 0-2 个/ 高倍。②B 超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常

［分析］

一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断

1. 肾外伤（右肾）2. 轻度脑震荡 （二）诊断依据

1. 右腰部外伤史2. 右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快3. 肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野4. 受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断（ 5 分）

1. 肝脏破裂：通过体检，体征， B 超检查可排除 2. 肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查（ 4 分）

1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况

2.CT ：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 四、治疗原则（ 3 分）

1. 绝对卧床，观察生命体征（ BP，P、R， T 等） . 经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查

2. 抗休克、抗感染及对症处理

3. 注意腰部肿块范围有无增大， 观察每次排出尿液颜色深浅变化， 定期检测血红蛋白和红细胞容积

急性肾小球肾炎（链球菌感染后）病例分析 ［病例摘要］

男性， 21 岁，咽部不适3 周，浮肿、尿少1 周3 周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少， 200-500ml/ 日，尿色较红。于外院查尿蛋白（ ++ ）， RBC 、WBC 不详，血压增高，口服\阿莫仙\、\保肾康\症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3 周来增加6kg. 既往体健，青霉素过敏， 个人、家族史无特殊。查体：T36.5 ℃，P80 次/ 分，R18 次/ 分，Bp160/96mmHg ，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（ - ），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血

Hb140g/L ， WBC ：7.7 × 109/L ，plt ：210× 109/L ，尿蛋白（ ++ ），定量3g/24小时，尿WBC0-1/ 高倍，RBC ：20-30/ 高倍，偶见颗粒管型， 肝功能正常， Alb35.5g/L ， BUN ：8.5mmol/L ， Scr ：140umol/L. 血IgG 、IgM 、IgA 正常， C3 ：0.5g/L ， ASO ：800IU/L ，乙肝两对半（ - ）

［分析］

一、诊断及诊断依据（ 8 分）

（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 4 分 （二）诊断依据

1. 在部感染后2 周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（ 160/96mmHg ）

2. 化验尿蛋白（ ++ ），有镜下血尿（ RBC20-30/ 高倍），化验血有氮质血质， C3 低

3. 链球菌感染史和ASO 高 二、鉴别诊断（ 5 分）

1. 其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2. 膜增殖肾小球肾炎3.IgA 肾病4. 急进性肾小球肾炎5. 全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

三、进一步检查（ 4 分）

1. 腹部B 超双肾大小2.ANA 谱3. 必要时肾活检 四、治疗原则（ 3 分）

1. 一般治疗：卧床休息，低盐饮食等

2. 抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等系统性红斑狼疮 3. 中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗

急性肾小球肾炎

[病例分析题查询-病例摘要]男性， 9 岁，浮肿、血尿10 天，进行性少尿8 天患儿10 天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8 天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为\肾实质性肾功能不全\，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3 天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患\气管炎、咽炎\，无肾病史。查体： T36.9℃， P90 次/分，R24 次/分，

Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差， 眼睑浮肿， 结膜稍苍白， 巩膜无黄染。咽稍充血， 扁桃体I °-II °肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。化验： Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，网织红1.4%，WBC11.3× 109/L，分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207 ×109/L，ESR110mm/h， 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24 小时尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L ，肌酐

546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L ，补体C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.

[分析]

一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断

1.急性肾小球肾炎2.急性肾功能不全 (二)诊断依据

1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，ASO 高

2.急性肾功能不全：尿少，血BUN 和肌酐明显升高 二、鉴别诊断(5 分)

1.病毒性肾炎2.膜增殖性肾炎3.急进性肾炎4.IgA 肾病5.肾前性肾功能不全 三、进一步检查(4 分)

1.血气、血电解质2.B 超3.X 线胸片4.必要时肾活检 四、治疗原则(3 分)

1.抗感染2.利尿3.降压4.严格液体管理，限制水量