广东再生育子女申请表

广东省再生育子女申请表

编号：

女方姓名 身份证号码 户籍地地址 现居住地地址 男方姓名 身份证号码 户籍地地址 现居住地地址 目前婚姻状况 女方：□初婚 □再婚，男方：□初婚 □再婚 出生日期 联系电话 出生日期 联系电话 结婚日期 女方：□初婚生育 男 女，□再婚生育 男 女。男方：□初婚生当前子女状况 育 男 女，□再婚生育 男 女。符合《广东省人口与计划生育条例》第 条第 款第 项，现申请再生育第（ ）个子女。 承 诺 本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，所取得的审批自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任。 夫妻双方（签名并按手印）： 年 月 日 信息核查情况 □ 属实 □ 无法核实 办理机构意见 联系电话： 经办人 审批时间 注：本申请表本一式两份：县（市、区）或市级卫生计生局、镇（街）卫生计生机构各存一

份。