危重患者护理常规精选
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TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-TTMSHHJ8】
危重患者护理常规 2017年1月15日
对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 1、危重患者的病情监测
危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。
中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。
循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。
呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。
肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。
生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。
2、加强临床基础护理
进行晨晚间护理 必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。
皮肤护理 由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险，应加强患者的皮肤护理。 排便护理 协助患者大小便，必要时给予人工通便；留置尿管者执行留置尿管护理常规。 呼吸功能训练 通过呼吸咳嗽训练，肺部物理治疗、吸痰等预防分泌物淤积、肺炎、肺不张等。清醒患者鼓励定时做深呼吸或给予轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，引起呼吸困难甚至窒息，应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 保持导管通畅 应妥善固定各种引流管，安全放置，保持通畅，操作时严格无菌技术，防止逆行感染。 肢体功能锻炼 做四肢主动或被动运动，病情平稳时尽早进行肢体运动，促进血液循环，预防肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。 3、加强心理护理 在对患者进行抢救过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力， 所以心理护理是护理人员重要职责之一，护士应做到： 表现出对患者的照顾、关心、同情、尊敬和接受。操作检查治疗时，注意保护患者隐私。 在做任何操作前向患者做简单清晰的解释，给患者充分的信赖和安全感。 对因人工气道或呼吸机治疗出现语言沟通障碍者，应与其建立其他有效沟通的方式，鼓励患者表达自身感受，保证有效沟通。 尽可能多采用治疗性触摸，可引起患者注意，传递关心。 4、危重患者风险评估项目 早期识别危重患者，采用生命体征预警评分。 收缩压(mmg) 3 2 1 0 心率（次/分） 3 2 1 0 呼吸（次/分） 3 <5 2 1 0 3 2 体温 1 0 <80 >180 80-100 101-<40 140-41-49 50-<9 21-30 10~20 >40 <35 160-180 159 >140 121 101-120 100 >40 31-40
措施： ①单项评分为1分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超过2小时； ②若单项评分为2分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过1小时； ③若单项评分为3分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过30分钟。 ④汇报医生，遵医嘱用药或观察。 对长期卧床的患者，采用Wells评分量表评估下肢深静脉血栓发生的风险。 项目 活动性肿瘤（术前6个月内正接受治疗或接受姑息治疗） 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 连续卧床>3d或12周内行手术 沿深静脉径路局部有压痛 小腿、大腿水肿 与无症状下肢比较，小腿周径增粗≥3cm（标准测量位置在胫骨粗隆下缘10cm） 凹陷性水肿（有症状的一侧下肢更明显） 相应的浅表静脉充盈 至少有与DVT（深静脉血栓）同样可能性的其他诊断 措施：低度危险0分；中度危险1~2分；高度危险≥3分
（1）体位：取舒适体位，抬高双下肢，高于心脏水平 20 cm ~ 30 cm，以促进静脉回
流，避免膝下垫枕。
（2）鼓励活动：深呼吸、咳嗽、扩胸运动，踝泵练习、股四头肌等长收缩、健肢屈
伸练习、活动量宜循序渐进。
（3）输液护理：静脉输液时应尽量避免下肢深静脉输液，提高静脉穿刺成功率，
尽量一针见血； 需长期输液的病人，尽量置留置针，以减少静脉穿刺次数，减少血管内膜损伤。
1 1 -2 分数 1 1 1 1 1 1
（4）饮食护理： 指导病人避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮
水，保持大便通畅，劝其戒烟。
（5）基础护理： 无用热禁忌症，晨晚间用温水泡脚30分钟。
对昏迷患者，采用Glasgow(GCS)格拉斯哥昏迷评分评估意识状态的变化。 睁眼反应（E) 能自行睁眼 呼之能睁眼 言语反应(V)(插管VT) 4 能应答，定向正确 3 能应答，定向不正确 5 4 运动反应(M) 能按指令完成动作 刺痛时能定位，手举向疼痛部位 刺痛能睁眼 不能睁眼 2 胡言乱语，不能应答 1 仅能发音，无语言 不能发音 3 2 1 刺痛时肢体能回缩 刺痛时双上肢呈过度屈曲 刺痛时四肢呈过度伸展 无反应 4 3 2 1 6 5 措施：低于8分为重型颅脑损伤，提示昏迷，分值越低提示意识障碍越重，及时与医生沟通处理。 对留置各种管道的患者，进行预防评估患者拔管的风险评估。 项目 合作程度 拔管倾向 双上肢活动能力 坐起能力 合作 无 无 无 分数 0 0 0 0 分数 不合作 有 有 有 1 1 1 1
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