姓 名： 性 别： 年龄： 单位名称： 联系电话： 工 号： 编 号： 填表日期： 类 别：
职 业 健 康 检 查 表
莱西市夏格庄中心卫生院印制
个人基本资料：
姓 名： 性 别： 身份证号： 出生年月： 婚姻状况： 总 工 龄： 损害工龄：
毒害种类各类名称[接触的（或拟接触的）职业病危害因素]： *油墨*
必检项目提示表：
√ 血常规 √ ALT 胸透 √ 肺功能 心电图 电测听 √ 尿常规 √ B超 高纤伏 X 线片
其它：
受检人签名： 用人单位签章：
年 月 日 年 月 日
姓名： 2/8
一、职业史（有受检者本人填写） 起止日期
二、既往病史：无
三、家族病史：无
四、急慢性职业病史：
病名：无 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 五、月经史： 初潮年龄 岁 经期 周期 天 停经年龄 岁 六、生育史： 现有子女 人 流产 次 早产 次 死产 次
异常胎 次
七、烟酒史： 不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 包/天 共 年
不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ml/天 共 年
姓名： 3/8
工作单位 青岛凯铭服饰有限公司 车间 印刷车间 工种 有害因素 油墨挥发物 防护措施 口罩/手套 症状
项目名称 检查结果 项目名称 检查结果 头痛 - 头（晕）昏 - 眩晕 - 失眠 - 嗜睡 - 多梦 - 记忆力减退 - 易激动 - 疲乏无力 - 低热 - 盗汗 - 多汗 - 全身疼痛 - 性欲减退 - 视物模糊 - 视力下降 - 眼痛 - 羞明 - 流泪 - 嗅觉减退 - 鼻干 - 鼻堵 - 流鼻血 - 流涕 - 耳鸣 - 耳聋 - 口渴 - 流涎 - 牙痛 - 牙齿松动 - 刷牙出血 - 口腔异味 - 口腔溃疡 - 咽痛 - 气短 - 胸闷 - 胸疼 - 咳嗽 - 咳痰 - 咳血 - 哮喘 - 心悸 - 心前区不适 - 食欲减退 - 消瘦 - 恶心 - 呕吐 - 腹胀 - 腹痛 - 肝区痛 -
腹泻 - 便秘 -
尿频 - 尿急 -
尿血 - 皮下出血 - 皮肤瘙痒 - 皮疹 - 浮肿 - 脱发 - 关节痛 - 四肢麻木 -
动作不灵活 - 月经异常 其他症状 -
-
*症状程序：偶有以“+-”，较轻以“+”，中等以：“++”，明显以“+++”，无以“-”表示
姓名： 4/8
体检结果 内科门诊 一般情况 项目名称 检查结果 收缩压 舒张压 心率 内科常规 项目名称 检查结果 肝 肋下未及
心脏杂音 未闻及病理性杂音 肺部 双肺呼吸音正常 脾 未及 小结：
检查医生 杜托托
体检科 肺功能 项目名称 检查结果 单位 参考范围 提示 肺功能 未见异常 小结：
未见异常
检查医生 杜托托 外科门诊 外科常规 项目名称 检查结果 单位 参考范围 提示 甲状腺 未检 淋巴结 未检
皮肤 未检 小结：
检查医生
姓名： 5/8
职业健康体检表培训课件
