随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在社区,慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段,慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各村要充分认识慢性病防治的重要性,将慢性病防治工作纳入村卫生室绩效的考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道
路。,特制定今年慢性病防治工作计划。
1、工作目标
1 、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
2、加强村卫生室高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普村民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
2、建档工作目标
1、建立村民健康档案,
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
3、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者70名
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率
≥60%;
3、发现并至少登记高危人群20名;
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;
5、对高危人群的干预有记录及效果评价;
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
4、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名;
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率到60%;
3、发现并登记高危人群10名,每年至少测1次血糖的比例达40%;
4、高危人群防治知识知晓率达60%;
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
5、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度;对村人群,压和糖尿病患者开展预防控制工作,
(1)、利用现有的网络直报系统,对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度,责任落实到人。
(2)、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及慢病报告网络所报告的属于本镇高血压、糖尿病患者,建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库,进行微机化管
慢病管理及预防的实施方案
