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2011年年度工作检查医院护理质量评价标准
项目 评 价 要 点 分值 5 考 核 要 素 护1. 落实护士条例规范护士行为。有护理质量管理兼职人员. 理管2. 对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理 理质量与患者安全。鼓励实行弹性人力资源调配。 .1有明确的护士管理规定，及时落实护士注册、变更、延续注册，落实聘用护士同工同酬规定。 5 2.1制定合理的护理人员配置方案和配置计划，确定所需护士人数、种类和相应的资格，配置方案与护理岗位工作职责、技术要求与护 士的分层管理有机结合。3.护理管理制度、岗位职责、技术能力要求和工作标准 5 3.1 根据各科室特点制定本科的护理工作制度（分级护理制度、交接班制度、查对制度、危重病人抢救，岗位职责、工作常规、工作标 准)1. 体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。 4 1.1 落实各项检查、治疗时告知制度、隐私保护制度。1.2护理仪表、着装、用语规范，护士掌握患者的心理状态，制定有针对性的护理措施 2.有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价，并建立可追溯机制。 5 2.1建立基础与专科护理质量控制与评价标准，对全院的护理质量进行考核评价。2.2有切实可行的护理质量持续改进方案。记录全面，改进措施、原因分析具体。2.3 病室环境安静、整洁，物品放置有序，每日湿式扫床至少1次，床单、被套每周至少更换一次 临床护 理管 理 2.4 患者面部、头发足部清洁，指／趾甲长度适当，口腔无异味无残留物质，皮肤及内衣清洁，各项基础护理服务项目达标。 2.5护士掌握患者家庭、经济、病情、治疗要点、观察要点及护理措施。 8 3.1 执行《综合医院分级护理指导原则(试行)》，建立具有本院特色的基础护理及分级护理制度、标准及护理措施。（3.2 患者的护理级别与病情相符，有相应的级别标识。落实相应的基础护理服务。（晨间护理、卧位护理、排泄护理、协助更衣等）3根据分级护理的原则和要求，制定并实施病人的各项护理措施。全面落实危重病人护理 3.3 护理质量管理人员有定期督查指导，并记录。3.4 卧床患者床铺整洁，护士至少每2小时为患者翻身1次，并有效排痰；留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。鼻饲患者／家属知晓护士告知事项，护士为患者鼻饲，确保胃管于胃内，固定稳定，卧位正确、管道通畅、皮肤无擦伤；特级护理患者每周床上洗头1次， 床上温水擦浴至少每3天1次。 4. 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。 4.1 有完善重大突发事件应急预案、传染病防控应急预案及处理流程。4.2 建立有效护理意外事件管理制度、防范措施及处理流程、应急预案等，并认真执行。如：跌倒/坠床、自杀、走失、烫伤压疮、管 13 道脱落、用药错误，护理人员有培训和考核记录。4.3做药物过敏试验评估、告知规范全面，应带急救药盘，阳性标识记录齐全。4.4建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度.抢救车内设“备用物品要求”卡，药品标签规范，在有效期内；抢救物品性能良好，备用状态，抢救车(箱)内，建立抢救用记录本。对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范。注射药、内服药与外用 药分开放置，并有醒目标识。4.5、急救仪器落实三专管理。监护仪、氧气、吸引器、呼吸机性能良好，标识醒目，处于备用状态，消毒保养记录及时。护理设备上 标明状态、科室等。有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并记录， 8 有质量小组成员及职责，每月有质量检查评分及改进措施。有定期持续改进项目及每季的会议记录。重点区护理管理部门对急诊科、手术室等部门进行重点管理，定期域 检查。 有质量持续改进措施 工作人员熟练掌握专科意外事件的应急流程。 8 1.1 护理部有针对重点部门（急诊科、手术室）的质量管理目标和评价标准。 1.2 定期进行重点科室检查，及时将检查结果作出统计，把存在的问题及时反馈给相关科室，制定切实可行的整改措施。 病严格执行查对制度，不得单独使用患者的病房号或者床位号来核对患者，应至少同时使用姓名、性别2项确认患者身份。严格规范医嘱执行制度。 5 2.1 严格执行卫生行政部门规定的各类查对制度，有标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。2.2 应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），识别患者身份。2.3 健全抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方核查无误后执行并记人安全目 建立使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药等标 诊疗活动时辨识病人的有效手段（新生儿/手术病人以及意识不清、抢救、不同语种语言交流障碍的病人 录。 5 3.1严格执行相关制度，落实使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段3.2建立健全急诊与病房；急诊与手术室；急诊与ICU之间；手术与病房；手术与ICU之间管理流程和交接规范，详细规 定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录 有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。 5 1,1建立与完善主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与激励措施。建立压疮、管道脱落、用药错误、跌倒、坠床等防范管 理制度与流程。1.2建立护理缺陷、不良事件登记本。每周有登记，每月有讨论、分析、处理意见及整改措施经验教训、总结。简化护理文书，定期进行质量评价 5 1.1使用表格式护理记录单，认真执行湖北省护理病历书写规范，病历书写真实、客观、及时、准确、完整。缩短护士书写记录时间。 1.2 建立健全护理病历全程质控、评价、反馈制度，定期检查，并有反馈记录。有各级各类护士在职培训计划 9 1.1 制定院内护理人员在职教育培训计划，有年计划、每月有实施，有目标，院内培训率达100%.在职教定期开展院内业务培训。建立疑难、危重患者查房、会诊及育 病例讨论制度。 1.2科内有分层级培训计划，按照护士层级开展三基理论、三基操作及专科知识培训。落实护理人员分层次培训计划 1.1业务学习每月一次：护士长主持，按时参加全院业务培训。有授课记录。10 1.2 护理查房每月一次：每月科内组织一次护理查房，及时开展护理会诊及病例讨论。
2011年年度工作检查医院药政评价标准
检查指标 检查内容 贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《搞菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强药品管理。 按照省卫生厅有关规定进行采购，并有专 人负责操作平台。配备、使用全部《基本药物目录》；中药饮片不少于150种，无伪劣、过期失效药品，实施 药品零差价销售。分值 检查方法与扣分标准 药品管理制度 3 随机抽查2名药房工作人员，询问对相关文件政策的了解，一人不知晓或回答不全，扣1.5分。 基本药物采购 3 未执行采购有关规定扣2分，无专 人负责扣1分。未按《基本药物目录》配备使用药品不得分；未实施药物零差价销售不得分；中药饮片每少1种扣0.1分；发现一 种伪劣、过期失效药品扣1分。随机抽查50张处方，处方划价准备 率＜99%，按比例扣分。未建立相关制度，不得分。未落实检测、登记、报告制度一项扣1.5分。基本药物配备使用 8 处方划价准确率 处方划价准确率≥99%6 药品不良反应监测 建立并落实药品不良反应的检测、登记、报 告制度。5
医院护理质量评价标准表
