产前医院定点申请告知书
一、办理生育医院定点，请提供以下资料： 1.孕妇有效身份证原件
2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》（产检本或预产期证明）
3.《广东省生育登记证明》或《广东省批准再生育子女决定书》(计生证明） 4.经现参保单位盖章的《广州市职工生育保险就医确认申请表》 一式两份 5.孕妇近期彩照一张
二、未就业配偶申请，请再提供以下资料： 1.双方身份证原件
2.与参保男职工配偶关系证明（结婚证） 3.未就业配偶办理有效的本市失业登记（需有孕期失业登记的备案信息，可通过信息共享查询，无需个人提供）（登记时间为怀孕期间） 4. 请在申请表上写承诺书，需双方签名确认
办理异地医院定点注意事项： 1. 产检费用从定点后开始报销。
2.申办时间：妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
3. 产妇没有买满12个月生育保险，不能办理定点，生产时还没买满，只能报销符合医保报销规定范围费用的80%。
4. 产妇没有买满12个月生育保险，不能办理定点，生产时已经买满，只能报销符合医保报销规定范围费用的60%。
5. .产妇买满12个月医保，没有办理定点，只能报销符合医保报销规定范围费用的60%。
联系电话：34815620 联系人：刘小姐
沙头街劳动和社会保障中心 ···························································
一次告知书回执
本人已收到沙头街劳动保障中心制定的《产前医院定点申请告知书》。
申请人： 日 期：
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名 男职工未就业配偶姓名 （不属未就业配偶的无需填写） 个人电脑号 男职工未就业配偶 身份证号码 （不属未就业配偶的无需填写） 经办人 联系电话 单位社保号 计生服务证 编号 产检选定 医院 人流(引产) 选定医院 异地计生 选定医院 单位经办人 预 产 期 办理时孕周 申 请 选 定 医 院 分娩选定 医院 人流（引产）就医 异地医院 地址 □门诊 □住院 单 位 / 个 人 意 见 同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下： 本人签名： 温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 单位名称（盖章）： 填表日期： 填 报 须 知 1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。 2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）： ．．．．．．．本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。 此 栏 由 医 保 经 办 机 构 填 写 符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件 核验方式 （对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）结婚证 □系统核验 □核验原件 男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺 确认回执编号 办理人 经办部门 盖章 注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：
广州市职工生育保险就医确认申请表 样
（请正反双面打印）
参保人姓名 男职工未就业配偶姓名 （不属未就业配偶的无需填写） 板
刘** 个人电脑号 男职工未就业配偶 身份证号码 （不属未就业配偶的无需填写） 10****** 经办人 联系电话 单位社保号 计生服务证 编号 产检选定 医院 人流(引产) 选定医院 异地计生 选定医院 71****** XXXXXXXXX 单位经办人 预 产 期 刘** 13********* 办理时孕周 申 请 选 定 医 院 XX医院 XX医院 分娩选定 医院 人流（引产）就医 异地医院 地址 XX医院 □门诊 □住院 XX省XX市XX区XX路XX号 单 位 / 个 人 意 见 同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下： 本人签名：刘** 温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 单位名称（盖章）： 填表日期：201X年XX月XX日 填 报 须 知 1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。 2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）： ．．．．．．．本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。 此 栏 由 医 保 经 办 机 构 填 写 符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件 核验方式 （对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）结婚证 □系统核验 □核验原件 男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺 确认回执编号 办理人 办理时间 经办部门 盖章 注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿刘**＿＿
广州市生育医疗定点告知书及申请表（20190412版）
