学前家庭经济困难学生认定申请表

SDZZ 30-2018

附录A

（资料性附录）

山东省学生及家庭情况调查表 表A.1山东省学生及家庭情况调查表

学校： 年级： 班级： 姓 名 （区号 ）－ 家庭基本信息 家 庭 类 型 □孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □其他 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭邮编 性 别 政治面貌 联系电话 户口 民族 学生基本情况 身份证号 家庭住址 家庭联 系电话 □1.城镇 □2.农村 姓名 家 庭 成 员 家庭经济收入情况 农村 城镇 家庭人口共_____人，人均可支配年收入___________元 家庭人口共_____人，人均可支配年收入_______元 家庭年收入_______________（元）。学生本学年已获资助情况 家庭经济状况有关信息 _____ _____ 。 家庭遭受突发意外件： __________ 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。 其他情况： 。 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名） 年 月 日 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话：公章 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名） 年 月 日 1

SDZZ 30-2018

附录B

（资料性附录）

山东省家庭经济困难学生认定申请表 表B.1山东省家庭经济困难学生认定申请表

学校： 年级： 班级： 姓名 身份证号 家庭详 细住址 与本人关系 家 庭 成 员 家庭情况概述 □1.孤儿，无“有固定收入亲友”资助；□2.孤儿，有“有固定收入亲友”资助；□3.单亲（一方亡故），抚养方大部分或完全丧失劳动能力；□4.单亲（一方亡故），抚养方无固定经济收入低于人均最低生活保障标准；□5.单亲（一方亡故），抚养方经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准。□6.单亲（一方亡故），本人或家人患病费用支出较大。□7.单亲（父母离异），抚养方经济收入低于人均最低 家庭类型详细情况 家庭 经济 困难 情况 详细 情况 选项 生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。□8.单亲（父母离异），抚养方经济收入一般或略高于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。□9.单亲（父母离异），本人或家人患病费用支出较大。□10.健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力；□11.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力；□12.健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大；□13.健全家庭，本人或家人患病费用支出较大。□14.健全家庭，家庭经济收入低于人均最低生活保障标准。 情况详 细描述 □1.家庭需独立赡养2人（含）以上无收入老人；□2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人（含）以上无收入老人；□3.除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人在普通高中（含）以上就读；□4.除本人外，家中另有1人在普通高中以上就读；□5.除本人外，家中另有1人在义务段学校、中职学校或幼儿园就读。 姓 名 年龄 性别 民族 □城市： 元/月 □农村： 元/年 年纯收入（元） 健康状况 户籍性质 联系电话 人均可支配收入 职业 现工作（学习）单位 家庭负担情况 情况 选项 情况详 细描述 是否低保 其他情况说明 □1.是。低保证编号 。□2.否 2

SDZZ 30-2018

家庭住房情况 □城市 □农村 □城市 □农村 自有房产共套， 平方米，价值 万元。 □自建房，房产共处，平方米，价值万元。房屋为结构。 □旧村改造房，房产共处，平方米，价值万元。 工资、生意收入情况：，其他收入情况：。 务工收入情况： ，种植作物收入情况： ， 养殖牲畜收入情况：，其他收入情况：。 家庭年度总收入情况 个人大件物品情况 家庭年度支出情况 家庭当前债务情况 个人电脑：□笔记本电脑；□台式电脑。购买价格，购买资金来源：； 个人手机：购买价格，购买资金来源：； 代步工具：□电动车；□自行车。购买价格，购买资金来源： ； 其他情况说明：。 教育支出：元，赡养支出：元，病患支出：元，其他支出：元，原因为。 债务金额为：万元，债务产生原因：。 家庭月提供费用 □100元以下；□100-200元；□200-300元；□300-400元；□400-500元；□500-600元；□600-700元；□700-800元；□800元以上。 指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出。□100元以下；□100-200元；□200-300元；□300-400元；□400-500元；□500-600元；□600-700元；□700-800元；□800元以上。 个人受助情况 获助时间 资助名称 资金来源（政府\\学校\\社会） 申请理由 资助金额（元） 资助限期（年） 学生在校期间消费 情况 学生月平均支出 详细说明 上学年获得资助情况 □A.家庭经济一般困家庭经济困难认定情况 难 民主评议 推荐档次 □B.家庭经济困难 □C.家庭经济特殊困难 □D .家庭经济不困难 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 3

SDZZ 30-2018

经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后， 认定小组意见 □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为。 认定小组组长签字： 年月日 经学生所在认定小组提请，本机构认真核实， 学校学生资助管理机构意见 □ 同意认定小组和评议小组意见。 □ 不同意认定小组和评议小组意见。调整为：。 负责人签字： （加盖学校公章） 年 月 日

填表须知：

1.所有学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，勾选选项后，要在情况详细描述中填写详细情况没有的填无。不得涂改。

2.城镇居民家庭成员收入所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；父母离异的，非共同生活方提供抚养费用的也要计算在收入之中。农民种植收入=（农村居民种植总收入-家庭经营费用支出 -税费支出-生产性固定资产折旧；其他收入类似。若把兄弟姐妹算在家庭人口之中，如他们有收入，则也要把他们的收入计算在内。

认定决定

4

SDZZ 30-2018

附录C （资料性附录）

山东省家庭经济困难学生（幼儿）认定承诺书

山东省家庭经济困难学生认定承诺书

亲爱的同学及家长：

你好！

学生资助政策是国家对每一个困难家庭“不让一名学生因家庭经济困难而失学”的庄严承诺，是帮助家庭经济困难学生和幼儿顺利完成学业、接受公平教育、推进社会进步的民生工程。社会各界的捐资助学项目，是爱心组织和人士激励家庭经济困难学生和幼儿成长成才，奉献的温暖和善意。为使有限的财政资金和社会捐赠用在急需帮助的家庭经济困难学生和幼儿身上，达到精准资助、爱心帮扶的目的，请你知悉责任和义务，认真阅读以下内容：

一、你所提供的各项家庭经济困难证明材料真实合法。

二、你的家庭经济状况如明显好转，要及时告知学校或幼儿园进行信息更新。

三、对于提供虚假证明材料或隐瞒家庭真实经济状况来骗取资助资金而导致的违法责任、个人征信污点及不良后果自行承担。

我已认真阅读、理解并同意以上内容。（请在下方空白处书写此话）

学生（监护人）签字：学校见证签章：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

_________________________________

5