医保控费迈向精细化调整时代
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来源：《E药经理人》2017年第03期
回顾医药行业发展，2005～2010年堪称医药行业发展的黄金5年。从三大医保参保人数上看，1999年城镇职工医保开始扩容，2004年新农合医保推出，2009年城镇居民医保全面推广，医保覆盖人数从1999年的2000万快速增长到2010年的12.7亿。得益于医保快速扩容，医药工业收入和净利润同比增速维持在20%～30%之间。
2011年～2015年为医保控费进行调整的5年，医药行业增速逐年下降到10%以内。在医保红利结束后，2010年～2014年医保支出增速基本维持在20%左右，而同期医保收入增速仅2011和2012年略超支出增速，医保支付压力凸显，医保控费势在必行。2011年国家出台了限抗令、控制辅助用药、限制输液、取消药品加成、招标降价、药占比考核等一系列控费政策。历时5年，医保控费效果明显，2015年医保收入首超支出增速，医保进入结构性控费阶段。 进入2016年，在医保结构性控费的背景下，国家开启药监新时代，注重产业优化和升级，医药行业增速开始平稳。截至2016年11月，医药工业收入和净利润同比增速分别为9.7%和15.3%，根据过往数据判断，10%为医药工业增速底部区域，在两票制影响下，2017年医药工业收入增速或有望达到15%左右。 新阶段
2015年以来，医药行业发展进入新阶段，国家出台了针对药品研发、生产、流通、终端等一系列政策，旨在调整结构，促进产业升级。医保支付借助医保目录调整和医保支付改革的指挥棒效应，以供给侧改革为整体思路，从各个环节优化结构，医药行业正迎来发展新周期。 从医药行业各个产业链看，新医药政策带来的影响主要体现在以下几个方面：
研发生产上，药品监管全面向欧美靠齐，以质量与创新为导向，为实现此目标，CFDA出台了系列政策，主要可以划分为存量和增量两部分。存量上，生产工艺核查、临床试验数据核查和仿制药一致性评价强势推进，有助于提高行业门槛，净化行业竞争环境，提高行业集中度；增量上，化药注册分类改革、优先审评审批和药品上市许可持有人制度等，则以创新和临床有效为导向，为促进创新和产业升级营造良好环境。在存量与增量改革同时推进下，制药工业有望全面洗牌，行业集中度将大大提高，产业有望实现全面升级。
招标准入上实行分类采购，不再唯低价是取。招标模式从原来的先竞价再综合评分，转到先质量标再竞价的双信封，更加注重质量。在仿制药一致性评价工作的配合下，国产优质仿制药有可能实现进口替代。
医药流通方面，在两票制和营改增两大重磅政策的影响下，压缩医药流通中间环节，直接打击医药商业过票功能，让商业企业注重终端配送能力建设，促进行业整合兼并，从而提升集中度。
从药品使用环节来看，医疗改革为“三医联动”中最难的部分，从目前的政策看，医疗服务改革主要体现在两方面：首先是解决“看病难”的分级诊疗和解决“看病贵”的破除以药养医。 虽然国内医疗资源整体不够，但最大的问题在于资源错配，三级医院人满为患，基层医疗机构门可罗雀，国家推行分级诊疗、鼓励社会资本办医、公立医院改革和医生多点执业等政策以解决看病难的问题，优化医疗资源配置结构。
以药养医现状形成的原因在于医生医疗服务价值未得到体现以及补偿机制不足，导致医生有多开药和开贵药的冲动。为此国家出台了取消药品加成、降低药占比、进行医疗服务价格改革、医生薪酬制度改革等一系列促进医药分家的政策。
如果医疗服务改革顺利推进，将从两大方面影响整个医药行业。从就医结构而言，基层药品和医疗服务将享受政策红利，快速成长；用药结构上，辅助用药等品种丧失发展根基，高治疗有疗效品种迎来发展良机。
从国家推进新版医保目录调整和医保支付价格改革等政策来看，医保控费正式从以前粗暴的招标降价、唯低价是取，转向精细结构化控费，从被动支付转向主动管理。医保支付导向将成为影响医药行业结构优化的最重要因素，新版医保目录调整将直接影响药品品种结构，辅助用药增加使用限制，为高临床价值药物让路。醫保支付改革和临床路径管理将间接影响国产和进口药品格局，优质国产仿制药有望实现进口替代。 行业增速预期10%
医药行业经过2010年～2015年的调整，医保进入结构性控费阶段，医药增速企稳，10%为医药工业增速底部区域。在系列以质量和创新为导向，利好龙头企业的医药供给侧改革政策影响下，医药行业将步入发展新周期，2016年～2020年将成为医药行业改革优化的5年。 主要表现在，优质龙头企业和行业劣质标的将显著分化，行业格局将得到极大优化，行业劣质标的增速将显著低于行业平均增速，或逐渐从市场淘汰出局，行业优质龙头发展增速有望超越行业平均增速，到2020年国内有望产生数十个市值过千亿元的医药企业。在人口老龄化需求刺激和制药工业国际化驱动下，到2025年，国内有望产生1～3个市值超万亿元的医药企业。
2006年～2010年医药行业快速增长主要得益于医保扩容，2011年～2015年行业增速下滑主要受医保控费的影响，即医保作为支付方对医药行业影响巨大。
与国外医保主动参与价格谈判和影响医生用药行为不同，国内医保目前仍然处于被动支付状态，药品使用和招标主要由卫计委负责，在没有医保支付改革的背景下，负责国家医保的人保部仅负责目录制定，而后负责被动支付。
在医保结构性控费的背景下，2016年国家推出一系列政策，如医保目录调整，医保支付价格改革等，推进医保支付端改革，主动发挥指挥棒作用，以福建省发布的《实施医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则》为例，医保开始深度参与药品招标，并通过招标谈判确定医保支付价。医保深度参与的支付端改革有望重塑医药行业格局。 医保进入结构性控费阶段主要体现在两方面：
首先，2015年医保收入增速超过支出增速，2015年末结存基金可支付约10.4个月，2016年前三季度增加到12个月。一般情况下，基金结余超过15个月算过多，低于3个月算不足。即据人社部统计，2015年，除去天津外，全国各地医保结余可支付月数一般在6～9个月的合理范围，医保支付压力大幅缓解。
其次，国内商业健康险发展迅速，据保监会统计，2016年前11个月，实现保费收入3842亿元，同比增速近60%，4年时间增长近5倍。商业保险的大力发展可多元化医保收入来源，国家基本医疗保险控费压力趋缓。
2011年～2015年的医保控费方式主要体现为招标降价，虽然取得一定的成效，但仍然有两大问题需要解决：
药物品种结构的问题。在医保总量控制的背景下，医保对用药机构不能实现有效干预，从而导致目前一些利益品种仍然吞噬大量医保资金。
药物品牌结构问题。由于原研药仍然享受超国民待遇，导致进口产品降价很少而国产产品之间只能低价血拼，在以药养医利益链条没有完全打破的背景下，据CFDA官方解读文件看，目前原研药在有些大型医院药品销售中占比高达80%。
上述两大问题的解决，亟待精细化医保支付改革的实施。在新一轮医保目录调整和医保支付价格标准改革等背景下，从2016年开始，医保控费正式从总量控制步入精细化结构调整时代，药品临床经济学将成重点考虑因素。
医保控费迈向精细化调整时代
