一、 基本情况
中心服务面积 （平方米） 服务人口（万） 中心总人数（在岗）： 中心卫技人员数（在岗）： 中医（中西医结合）执业医师人员数： （人） 中医（中西医结合）执业助理医师人员数： 中心核定床位数： （张） 中心家庭病床数： （张） 其中中医、中西医结合参与治疗的家庭病床数： （2010年） ?有/?无 （张） （人） 2010年度主要业务情况 门诊人次数（人次） 病人人均费用（万元） 处方均次费用（万元） 中心业务总收入： （万元） 药品比例： % 中成药（含饮片）占药品的比例： % 饮片占中成药的比例 % 设置有中药房的情况?有/?无 煎药室设置情况?有/?无 中药饮片 中成药
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中心 中医科 品种数 （种） （种） 月均业务收入 （万元） （万元） 二、申请依据
包括：现有工作基础，请结合建设标准，逐项加以描述，存在的不足，解决不足而采取的主要实施内容、路线和方法等（可附页） - 7 -
三、进度安排 年度 2011年 实现建设标准而采取的分季度工作计划 2012年 2013年 本项目应于 年 月 日前完成
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四、评审意见 区县卫生局初审意见 （盖章） 年 月 日 专家组评审意见 专家审批意见（具体内容见专家评审纪录）： □ 同意立项 □ 同意修改后立项 □ 不同意立项 专家组组长（签字）： 专家组成员（签字）： 年 月 日 上海市中医药发展办公室意见 年 月 日
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i、常用中医药诊疗设备：针灸治疗床、推拿治疗床、推拿治疗凳、针
灸器具、火罐、TDP 神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等。
ii、（1）以提供中医药服务为主的社区卫生服务站的比例：以提供中医
药服务为主的社区卫生服务站的总数/中心社区卫生服务站总数≥60%；（2）以提供中医药服务为主的社区卫生服务站：中医药物和非药物处方数占总处方数大于51％的社区卫生服务站。
iii、（1）社区卫生服务中心中医药从业人员范围：中医类别医师，包括
聘任的和公立医院支援、巡诊的；接受过系统的中医药知识与技能培训、提供中医药服务的医师；从事中药饮片调剂的药剂人员；负责中医诊室和病床护理工作的护理人员。（2）参与率：实际参加培训人员数/应参加培训人员数×100％≥95%；（3）合格率：培训合格人员数/实际参加培训人员数×100％≥95%。
iv、中医健康指导入档率：抽查档案中有中医健康指导的档案份数/抽查
档案总份数×100％
v、（1）中医体质辨识：依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与
判定标准》进行测评，对平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特秉质等九种体制类型的不同人群，提供相应的健康指导。（2）中医体质辨识入档率：抽查档案中有体质辨识内容的档案
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上海中医药特色示范社区卫生服务中心建设标准及有关指标解释
