退出中华人民共和国国籍
申 请 书
我自愿申请退出中华人民共和国国籍，放弃中华人民共和国公民的一切权利。我保证所填申请书属实。
像 片
申请人： 张某 （签名盖章）
2019年 8 月 7 日填写
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退出中华人民共和国国籍申请书
中文姓名 姓曾用名 名 英文姓名 张某 出 生 日 期 2016.6.17 出 生 地 北京 现居住地址 北京市东城区安定门东大街*号 ZHANMOU 户 籍 地 址 北京市东城区安定门东大街*号 性别 女 职业状况及工作地址 学生 本人及相关 联系人电话 1312157**** 备注其它相关情况 出 籍 原 因 、 欲 转 入 何 国 籍 随母亲加入加拿大国籍 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
何时、何地参加 过何种党派、团 体、军队、宗教 等组织，担任过 哪些职务，现在 关系及证明人？ 与出籍 姓 名 出人关系 母亲 家 庭 人 口 父亲 主 要 社 某某 某某 1990.11.2 1990.10.9 生年月日 加拿大 中国 现 在 国 籍 现住地及职业 北京市东城区安定门东大街*号 北京市东城区安定门东大街*号 随 同 出 籍 人 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
会 关 系 何 地 从 事 何 种 工 作 转移原因 证 明 人 及 现 住 地 何 时 起 何 时 止 年 月 本 人 主 要 经 历 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月
注 意 事 项
1. 申请出籍人，须用中文填写此申请书两份，本人不会填写的， 可找人代写，但代写人要在下面［代写人］的地方签名，以示负责。 2. 填写时，一律用毛笔或钢笔；字迹要清楚，内容要真实。 3. 申请人须交二寸免冠半身像片三张。
4. [随同出籍人]是指18周岁以下随同父母一起出籍的子女。
（代写人：__________________）
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退出中华人民共和国国籍申请表(样表)
