附录B 施工单位安全内业用表
表B01 工程概况 编号：
工程名称 工程地址 姓名 建设单位 项目负责人 电话 姓名 施工单位 项目负责人 证书编号 姓名 监理单位 姓名 安全监理 证书编号 姓名 勘查单位 项目负责人 证书编号 姓名 设计单位 项目负责人 证书编号 建设安全 监管部门 地上 建筑面积（m2） 结构 层数 地下 计划开工日期 施工许可证编号 姓名 技术负责人 证书编号 现 场 安 管 全员 理 人 员 证书编号 姓名 证书编号 姓名 材料员 证书编号 设备员 救护员 姓名 姓名 姓名 姓名 证书编号 姓名 技术员 质检员 证书编号 姓名 证书编号 姓名 施工员 证书编号 姓名 年 月 日 计划竣工日期 安全生产许可证号 姓名 年 月 日 电 话 总监理工程师 证书编号 表B02 专项施工方案
编号：
工程名称：
工程地址：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
相 关 人 员 意 见 签 字 日 期 编制人 项目技术负责人 施工单位项目负责人 施工单位技术负责人 监理工程师（安全） 总监理工程师 建设单位项目负责人
注：超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案，应有建设单位项目负责人签字。
表B03 专项施工方案会签表 编号：
工程名称 施工单位生产计划部门： 负责人（签字） 年 月 日 施工单位技术（质量）部门： 负责人（签字） 年 月 日 施工单位安全部门： 负责人（签字） 年 月 日 施工单位设备部门： 负责人（签字） 年 月 日 施工单位材料部门 负责人（签字） 年 月 日
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