建设项目竣工环境保护
验收申请表
项 目 名 称 深圳市XX有限公司 建 设 单 位 深圳市XX有限公司（盖章)
建 设 地 点 深圳市宝安区XX街道凤凰社区 项目负责人 王XX 联 系 电 话 137XXXXXX12 邮 政 编 码 XXXXXX
环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号
国家环境保护总局制
说 明
1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。 2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
项目名称 深圳市XX有限公司 行业主管部门 行业类别 其它塑料制品制造 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√） 报告表审批部门、文号及时间 深宝环水批[20XX]6XXXXX号，20XX年X月X日 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算 XX万元 其中环保投资 XX万元 所占比例 XX% 实际总投资 XX万元 其中环保投资 XX万元 所占比例 XX% 实际 废水治理 XX万元 废气治理 XX万元 环境 噪声治理 XX万元 固废治理 XX万元 保护 XX万元 其它 XX万元 投资 绿化、生态 报告表编制单位 深圳市XXXXXX环保公司 初步设计单位 深圳市XXXXXX环保公司 环保设施施工单位 深圳市XXXXXX环保公司 开工日期 20XX年XX月XX日 投入试生产日期 20X年X月X日 环保验收监测单位 深圳市XXX监测站 年工作时 XX小时/年 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)： 生产模具、塑胶产品，年产量XX套、XX件
表二
主要环境问题及污染治理情况简介： 1、XX废水： XX工艺有XX废水产生，XX废水产生量为XX吨/日，该废水利用 XXXX处理工艺，经监测可达到XXXXXXXXXXXXXX标准排放。 2、XX废气： XX工艺有XX废气产生，经监测达到XXXXXXXXXXXXXX标准排放。 3、噪声 生产过程中有噪声产生，经监测达到XXXXXXXXXXXXXX标准排放 总用水量 （吨/日） 废水排放量 （吨/日） 设计处理能力（吨/日） 实际处理量 （吨/日） XX 排放口数量 XX XX XX XX 固体废弃物排放情况 废气 排放 情况 废气产生量 （标米3/时） 废气处理量 （标米3/时） 排气筒数量 固废产生量 （吨/年） 综合利用量 （吨/年） 固废排放量 （吨/年） XX XX XX XX XX XX 废 水 排 放 情 况 表三
排放口 编号 排放口 编号 废气监测结果 排放浓度 污染物 （毫克/ 立方米） 污染物 排放浓度 执行标准 排放总量 允许排放量 （毫克/升） XXXX标准 XX XX 排放去向 废水监测结果 监测报告指标（如PH SS 色度等） XX XX XX XX 执行标准 排放总量 允许排放量 排气筒高度 XX米 监测报告指标（如苯 甲苯 二甲苯） XX XXXXX 标准 噪声监测值 测点（dB(A)） 编号 1# 2# 3# 执行标准 其它 厂界噪声监测结果 监测报告数值（如61.6 61.1 61.3） XXXXX标准 注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。
2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
建设项目竣工环境保护验收申请表(样表)
