2020年秋季开学学生健康状况和行程轨迹调查表

2020年秋季开学学生健康状况和行程轨迹调查表

个人信息 姓名 性别 返校日期 月日时分 所在院/系 寝室号 手机号码 家庭住址 省市县/区街道/路小区号楼单元 流行病学调查 本人抵达学校前30天： 1.是否有新疆或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史：否/是 描述细节（时间地点）： 2.是否接触过新疆或其他有本地病例持续传播地区有发热或呼吸道症状的人：否/是 描述细节（时间地点）： 3.是否接触过新疆或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史的人：否/是 描述细节（时间地点）： 4.是否有与疑似病例、确诊病例或无症状感染者的接触史：否/是 描述细节（时间地点）： 5.你的家庭成员是否有过聚集性发病情况：否/是 描述细节（时间地点）： 6.是否去过某医疗机构发热门诊看病：否/是 医疗机构名称：最终诊断： 7.是否有过发热：无/有最高体温___________持续时间：___________ 8.是否有过呼吸道不适应症：无/有持续时间：___________ 9.是否有过消化道不适应症：无/有持续时间：___________ 返校行程轨迹调查（从家里出来开始到寝室入住止，连续登记，不得中断） 例:3月1日9:15-10:15私家车辽B1A66从家到大连北站:11:48-13:53大连北一沈阳北G801310车4A：14:00-15:00地铁2号线航空大学:15:10-15:40出租车辽AE888航空大学地铁站到学校东门,15:50-16:10学校东门经东广场至学生第2宿舍。 根据自身情况认真填写： 备注： 本人已仔细核对，以上信息真实准确。本人签字：日期：