感恩教育活动调查问卷
社会主义核心价值观教育我们要孝敬长辈、尊老爱幼、善待他人，拥有一颗感恩的心。今天，感恩意识绝不是一个简单的回报问题，它更要成为一种责任意识、自立意识、自尊意识和追求一种人生成就的精神境界。
请同学们以一种虔诚、恭敬的态度，积极调查和如实回答下列问题： 1、你的家庭属于（ ）
A 工人家庭 B 农民家庭 C干部家庭 D 个体户 E 知识分子 F 其他 （请注明）。 2、你家中主要有（ ）口人，分别是（ ）
A 爷爷 B 奶奶 C 父亲 D 母亲 E 姐姐 F 哥哥 G 弟弟 H 妹妹 I 其他 （请注明）。 3、你家庭主要经济收入是（ ）
A 工资收入 B 出售农产品收入 C 经商收入 D 继承和资助收入 F 其他 （请注明）。 4、你的家庭收入平均每月为（ ）元。
A 500元以下 B 500－1000元 C 1000－1500元 D 1500－2000元 E 2000－3000元 F 3000－5000元 G 5000元－8000元 H 8000元以上 5、你每月的平均支出是（ ）
A 50－100元 B 100－150元 C 150－200元
D 200－250元 E 250－300元 F 300－350元 G 350－450元 H 450－600元 I 600元以上
6、经与你的父母商讨计算，你从小学（或幼儿园）上学开始，共支出各种费用（ ）元，这些费用占到你家庭总收入的百分比是（ ）
A 5000元 B 5000－20000元
C 20000－50000元 D 50000－80000元 E 80000以上 7、你与家人的关系是（ ）
A 十分亲密 B 比较融洽 C 一般状况 D 比较紧张 F 十分紧张
8、你认为与家人中的（ ）最容易沟通
A 爷爷 B 奶奶 C 父亲 D 母亲 E 姐姐 F哥哥 G 弟弟 H 妹妹 I 其他 （请注明）。 9、你认为与家人关系紧张的主要责任在于（ ） A 家人 B 自己
10、你认为与家人关系十分紧张的主要原因是（ ） A 长辈管束太严 B 家人基本不管 C 代沟原因 D 自己任性 E 对同一现象有不同看法 ，分歧明显 F 其他 （请注明）。
11、你认为与家人的紧张关系能否调和（ ） A 能 B 不能
12、你认为家人最感动你的一件事是 （时间、地点、原因、过程等简要说明）。
13、你认为自己最能对得起家人的最骄傲的事是 （时间、地点、原因、过程等简要说明）。
14、你认为至今不能原谅家人的事是 （时间、地点、原因、过程等简要说明）。
15、你认为我校举行“感恩教育”活动（ ） A 十分必要，意义重大 B 有必要 C 意思不大 D形式主义，无任何价值
16、你认为我校师生关系（ ）
A和谐 B一般 C紧张 D非常紧张 17.你和同学的关系（ ）
A和谐 B一般 C紧张 D非常紧张 18、你最想对老师说的一句话是
19.你认为自己最能对得起家人的最骄傲的事是： 20.你认为回报老师和家长最好的形式是： 21.你对学校开展感恩教育活动的建议是：
本次问卷到此结束，谢谢你的合作！（以下内容保密） 班级 姓名 性别 入校时间
家庭住址 家庭电话
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