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1．目的
规范压疮的风险评估和压疮预防及上报的制度和流程，降低压疮的发生率和减少压疮对就诊者伤害。
2．标准
2.1压疮评估：所有住院病人均需进行压疮风险的评估
2.1.1 评估时机：入院、转入重症监护室、伤口感染、脊髓损伤；昏迷、使用约束具以及其它基于护士的临床判断可能存在风险改变的。
2.1.2评估工具：
入院评估：筛查病人是否存在以下问题：入住重症监护室、脊髓损伤、感染伤急性起病、昏迷等情形进行初筛，如有指证使用评分工具进行评分，并记录在《入院评估记录单》相应位置。
初筛存在高风险病人，使用评分工具，详见见附件1（儿童用）、附件2（成人用），若评分≤20分，则为高风险，请24h内预报护理部，并实施的压疮高风险预防措施，每日评估一次。评分>20分，在病情变化时进行评估，每周再评估。
2.2压疮预防：对于压疮评估评分≤20分病人24h内预报护理部，并实施的压疮高风险预防措施；主要通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。 2.2.1 减低皮肤受压
2.2.1．1 勤于变换姿势，最少每两小时翻身一次。
2.2.1．2 保持正确的姿势，尽量避免骨凸出的部位受压。 2.2.1．3 避免重物如过重的被铺或暖水袋等压于肢体上
2.2.1．4 选择适合的座椅，上肢强壮者，可鼓励病人每30分钟用双手支撑起身体10秒，以减少坐骨产生压疮的机会。如双手无力，可先向一侧倾斜上身，让对侧臀 部离开椅面，再向另一侧斜。
2.2.1．5 减轻骨突出部位的压迫：用软枕、泡沫塑料、海棉等物品驾空骨突部位。 2.2.2 减少摩擦力和剪切力
2.2.2.1 扶抱或转移病人时，避免身体与床铺发生磨擦和碰撞。
2.2.2.2 保持半坐卧位时，床头摇起应<30度，侧卧位时应大于30度，特殊情况除外。 2.2.3 皮肤护理
2.2.3.1 保持衣服，床单被铺清洁、整齐及干爽；
2.2.3.2 保持皮肤清洁卫生；勤换尿片，以减低皮肤受感染的机会。 2.2.3.3 干性皮肤使用皮肤润肤霜。
2.2.3.4 受刺激物浸润区域使用皮肤保护剂。
2.2.3.5 大小便失禁者留置尿管、使用尿套或者安装造口袋或收集器材。
2.2.3.6 观察皮肤：每天最少一次检查全身皮肤，特别是压疮好发部位，如发现有早期压疮的迹象，便应尽早干预冶疗. 2.2.4 营养支持
2.2.4.1 多进食有营养，高蛋白质的食品如肉、蛋、奶类和豆类，以保持皮肤健康。 2.2.4.2 请营养师会诊
2.2.4.3 鼻饲或静脉高营养治疗
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2.3压疮的报告
2.3.1各科室设压疮情况登记本，对下列情况均需上报并在办公网填写不良事件报告系统： 2.3.1.1未发生压疮但危险因素评分总分《20分。 2.3.1.2院外带入压疮。 2.3.1.3难免压疮
2.3.1.4院内发生的压疮
2.3.2 院内发生或发现院外带入压疮（Ⅲ期、Ⅳ期），须报告病区护士长、科护士长，并在24h内口头报告护理部；其他院外带入压疮（Ⅰ期、Ⅱ期），需于72 h内填写压疮报告表上报护理部。
2.3.3 填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于 72 h内报护理部。
2.3.4 对院内或院外发生的压疮，均要及时在《病人压疮风险管理记录单》上记录。积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 2.3.2 难免压疮，实行三级报告制度。
2.3.2.1 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。
2.3.2.2 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。
2.3.2.3 跟踪处理：对批准的病例由护理部组织院内护理会诊，制定预防措施护士长根据就诊者具体情况组织实施。护理部每周l~2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。
2.4 压疮的处理 2.4.1 压疮分期
2.4.1.1瘀血红润期：又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
2.4.1.2 炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
2.4.1.3浅度溃疡期：又称Ⅲ期压疮，表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
2.4.1.4坏死溃疡期：又称Ⅳ期压疮，为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
2.4.2 治疗：原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
2.4.2.1 全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 2.4.2.2 局部治疗：
（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。
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（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。
1）减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
2)创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
3)创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。
（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。
1）用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。
2）在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
3）创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。
（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。 2.4.3 护理：
2.4.3．1营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。
2.4.3．2保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。
2.4.3．3避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。
2.4.3．4规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩（压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节）。
2.4.3．5 遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。
2.4.3．6加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。
2.4.3．7健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。 3．相关文件
3.1广州市妇女儿童医疗中心病人压疮风险管理记录
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3.2 广东省临床护理文书规范 附件1 （4）8岁-14岁 年龄 （3）3岁-8岁 （2）3月-3岁 （1）＜3月 （4）正常（按标准体重浮动±10%均属正常） 体重 （3）肥胖（＞标准体重的20%） （2）消瘦（＜标准体重的20%） （1）恶病质（＜标准体重的30%） （4）清醒（对时间、地点、人物指认正确） 神经状态 （3）嗜睡（指认正确，但反应不积极，或需提示） （2）浅昏迷（对时间、地点、人物指认错误，对强烈痛刺激有反应） （1）深昏迷（对强烈痛刺激没有反应） （4）活动自如（可起床到处行走） 活动能力 （3）步行需扶助（需要人或物辅助行走） （2）能够坐起（能够起床坐椅／或床上坐起） （1）长期卧床（长期卧床不能起坐） （4）完全能动（完全自主活动四肢） 活动度 （3）有些限制（四肢活动有些限制，可自行翻身） （2）极度限制（四肢有微细活动，但不能自行翻身） （1）不能活动（四肢完全没有活动能力） （4）饮食正常（每餐都能进食全份正常餐） 饮食 （3）饮食不足（每餐只进食1／2份量的正常餐） （2）少量饮食（每餐进食少量的正常餐或鼻饲或流质或静脉营养疗法） （1）不能进食或禁食（没有进食，只有静脉营养） （4）二便正常（能控制） 二便 （3）偶尔失禁（每日皮肤受湿1-2次，如失禁、渗液） （2）经常失禁（一般情况下尿失禁） （1）失禁（大小便失禁） （4）完整（皮肤有弹性，湿度、颜色正常） （3）颜色，温度异常（皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热） 皮肤 （2）脱水（皮肤缺乏弹性、干燥） （1）水肿（局部或全身水肿、缺乏弹性、皮肤变薄） （-12）压疮 总分 附件2 （1）81岁以上 （2）75-80岁 年龄 （3）65-74岁 （4）50-64岁 （5）14-49岁 精品
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（4）正常（按标准体重浮动±10%均属正常） 体重 （3）肥胖（＞标准体重的20%） （2）消瘦（＜标准体重的20%） （1）恶病质（＜标准体重的30%） （4）清醒（对时间、地点、人物指认正确） 神经状态 （3）嗜睡（指认正确，但反应不积极，或需提示） （2）浅昏迷（对时间、地点、人物指认错误。对强烈痛刺激有反应 （1）深昏迷（对强烈痛刺激没有反应） （4）活动自如（可起床到处行走） 活动能力 （3）步行需扶助（需要人或物辅助行走） （2）能够坐起（能够起床坐椅／或床上坐起） （1）长期卧床（长期卧床不能起坐） （4）完全能动（完全自主活动四肢） 活动度 （3）有些限制（四肢活动有些限制，可自行翻身） （2）极度限制（四肢有微细活动，但不能自行翻身） （1）不能活动（四肢完全没有活动能力） （4）饮食正常（每餐都能进食全份正常餐） 饮食 （3）饮食不足（每餐只进食1／2份量的正常餐） （2）少量饮食（每餐进食少量的正常餐或鼻饲或流质或静脉营养疗法） （1）不能进食或禁食（没有进食，只有静脉营养） （4）二便正常（能控制） 二便 （3）偶尔失禁（每日皮肤受湿1-2次，如失禁、渗液） （2）经常失禁（一餐情况下尿失禁） （1）失禁（大小便失禁） （4）完整（皮肤有弹性，湿度、颜色正常） （3）颜色，温度异常（皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热） 皮肤 （2）脱水（皮肤却反弹性、干燥） （1）水肿（局部或全身水肿、缺乏弹性、皮肤变薄） （-12）压疮 总分
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压疮预防报告处理制度
