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卫 生 行 政 执 法 文 书
现场检查笔录
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被检查人：×××美容店
地址：扬中市××镇（社区/街道）×××××街（路、村）××号
负责人（法定代表人/业主）：王某 职务经营者 电话88588888 其他 ／ 检查机关：扬中市卫生局
检查时间：2011年5月1日10时10分至11时10分
检查地点：扬中市××镇（社区/街道）×××××街（路、村）××号该单位经营场所内 检查记录：
扬中市卫生局卫生监督员秦某、郭某、表明身份并出示行政执法证件后，在该单位经营者王某的陪同下，对 正在营业中的×××美容店进行现场检查，检查情况如下：
模板一：1、该单位现场未能出示《卫生许可证》或者 经现场核实，该单位未取得公共场所《卫
生许可证》。
2、该单位的生产经营情况：是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传广告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）
3、现场拍摄照片共计…张，制作《证据先行登记保存决定书》…份。（以下空白）
模板二：1、该单位现场出示的《卫生许可证》，登记的项目如下：证件编号为：……；单位名
称: ……；负责人：……；单位地址：……；许可项目：……；发证日期：……。 2、根据现场核查，该单位的实际经营情况为……，与“卫生许可证”登记内容不符； 3、该单位的生产经营情况：该店是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传广
告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）
4、现场拍摄照片共计……张。制作《证据先行登记保存决定书》…份。（以下空白）
模板三：1、该单位现场出示的《卫生许可证》，登记注册的项目如下：证件编号为：……；单位
名称: ……；负责人：……；单位地址：……；许可项目：……；发证日期：……。经核实，截止到检查当日，该“卫生许可证”已经超过四年有效期限；
2、该单位的生产经营情况：该店是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传广
告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）
3、现场拍摄照片共计……张。制作《证据先行登记保存决定书》…份。（以下空白）
模板四： 1、该单位现场出示的《卫生许可证》，登记注册的项目如下：证件编号为：……；单
位名称: ……；负责人：……；单位地址：……；许可项目：……；发证日期：……。
2、经核实，截止到检查当日，该“卫生许可证”未办理两年一次的复核手续； 3、该单位的生产经营情况：该店是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传
广告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）
4、现场拍摄照片共计……张。（以下空白）
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被检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 行政执法证件号： 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
模板一正文内容范例：
1、该单位现场未能出示公共场所《卫生许可证》，正在开展非创伤性美容服务活动；
2、经现场检查，在该单位营业大厅的墙壁上张贴美容宣传画、美容项目价目表共3张；在营业大厅左侧的陈列柜发现有客用化妆品，共计56只，部分化妆品的外包装上书写有顾客的姓名；
3、在1号包厢内有1名从业人员正在为顾客提供面部美白按摩服务项目；在2号包厢内有1名从业人员正在为顾客提供全身精油按摩服务项目； 4、在1号、2号包厢内分别发现有美容用蒸汽机2台、美容用面扑10个、美容盆4只、立式按摩器3台；
5、在该单位收银台上有顾客消费登记簿1本，显示从2010年10月至检查当日的顾客美容消费清单；
6、现场拍摄照片10张；制作《证据先行登记保存决定书》1份。（以下空白）
模板二正文内容范例：
1、该单位现场出示的公共场所《卫生许可证》，登记的项目如下：
证件编号为：……；单位名称: ……；负责人：……；单位地址：……；许可项目：理发；发证日期：……。
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2、现场检查，在该单位营业大厅的墙壁上张贴美容宣传画、美容
项目价目表共3张；在营业大厅左侧的陈列柜发现有客用化妆品，共计56只，部分化妆品的外包装上书写有顾客的姓名；
3、在1号包厢内有1名从业人员正在为顾客提供面部美白按摩服
务项目；在2号包厢内有1名从业人员正在为顾客提供全身精油按摩服务项目；
4、在1号、2号包厢内分别发现有美容用蒸汽机2台、美容用面
扑10个、美容盆4只、立式按摩器3台；
5、在该单位收银台上有顾客消费登记簿1本，显示从2010年
10月至检查当日的顾客美容消费清单；
6、现场拍摄照片10张；制作《证据先行登记保存决定书》1份 7、根据上述现场核查，该单位的实际经营项目为非创伤性美容服
务，与“卫生许可证”核准登记的“理发”项目不符；
8、现场拍摄照片共计……张。制作《证据先行登记保存决定书》…
份。（以下空白）
关于“涂改”卫生许可证违法行为的现场检查笔录正文内容模板
1、该单位现场出示的公共场所《卫生许可证》，登记的项目如下：证件编号为：……；单位名称: ……；负责人：……；单位地址：……；许可项目：美容；发证日期：……。
2、经现场对该《卫生许可证》的核对和审查，发现该证件的“许可项目”表面有涂改痕迹；且不符合国家关于公共场所卫生许可证规范用语要求；
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3、现场检查，在该单位营业大厅的墙壁上张贴美容宣传画、美容
项目价目表共3张；在营业大厅左侧的陈列柜发现有客用化妆品，共计56只，部分化妆品的外包装上书写有顾客的姓名；
4、在1号包厢内有1名从业人员正在为顾客提供面部美白按摩服
务项目；在2号包厢内有1名从业人员正在为顾客提供全身精油按摩服务项目；
5、在1号、2号包厢内分别发现有美容用蒸汽机2台、美容用面
扑10个、美容盆4只、立式按摩器3台；
6、在该单位收银台上有顾客消费登记簿1本，显示从2010年
10月至检查当日的顾客美容消费清单；
7、现场拍摄照片10张；制作《证据先行登记保存决定书》1份。
（以下空白）
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现场检查笔录核查涉嫌公共场所无证经营的正文制作模板
