2018困难职工申请帮扶专项资金登记表

附件1

2018年度困难职工申请 帮扶专项资金登记表

帮扶项目（ 助学救助） 年 月 日

*困难类别 T、特困户D、低保户B、低保边缘户 Y、意外致困户 1、本表（双面）信息必须如实填写完整，如有未填不予接收。2、提供证明材料（用A4纸复印）须由其所在单位工会审核无误注明“经审核与原件相符”并盖公章。 *职工编号 *姓名 *住房类型 *家庭住址 *本人月平均收入 *主要致困原因 次要致困原因（0-3项） 大学院校新生录取或学生在读情况 开户银行 子女姓名 高考分数及录取批次（新生填写） 支行名称 大学院校及专业 就读年级（9月份后） 高中阶段 就读情况 银行卡号 子女姓名 所在学校 就读年级（9月份以后） *民族 *家庭其他非薪资年收入 刚性支出 *性别 *档案类型 *健康状况 *婚姻状况 单位性质 *家庭人口 家庭月人均收入 是否有一定自救能力 是否为零就业家庭 是否单亲 企业状况 *户口所在地行政区划 *建档标准 *医保状况 *所属行业 *户口类型 *工作时间 *政治面貌 手机号码 邮政编码 *身份证号 其他联系方式 工作单位 *家庭年度总收入 *出生日期 *劳模类型 年龄 疾病/残疾类别 *工作状态 建筑面积 主要致困情况文字简要说明 本表附件材料共 页，自负 医药费用 万元 □申请人身份证；□活期在用银行存折（卡）；□特困（低保）证；□残疾证；□医疗诊断（住院小结）；□大额医疗费用单据；□其他 *建档人 家 庭 成 员 信 息 表 格 1 *姓名 *身份证号 性别 *劳模类型 *医保状况 手机号码 当前学历 单位或学校 单位性质 工作状态 备注 - 1 -

*审核人 *关系（是户主的） 出生日期 政治面貌 *健康状况 *婚姻状况 其它联系方式 入学年份 企业状况 录入人 *民族 年龄 *月收入 疾病/残疾类别 *户口类型 *人员身份 年制 所属行业 合同期限 劳动合同签订/入伍时间 家 庭 成 员 信 息 表 格 2 家 庭 成 员 信 息 表 格 3 *姓名 *身份证号 性别 *劳模类型 *医保状况 手机号码 当前学历 单位或学校 单位性质 工作状态 *姓名 *身份证号 性别 *劳模类型 *医保状况 手机号码 当前学历 单位或学校 单位性质 工作状态 *关系（是户主的） 出生日期 政治面貌 *健康状况 *婚姻状况 其它联系方式 入学年份 企业状况 劳动合同签订/入伍时间 *关系（是户主的） 出生日期 政治面貌 *健康状况 *婚姻状况 其它联系方式 入学年份 企业状况 劳动合同签订/入伍时间 *民族 年龄 *月收入 疾病/残疾类别 *户口类型 *人员身份 年制 所属行业 合同期限 *民族 年龄 *月收入 疾病/残疾类别 *户口类型 *人员身份 年制 所属行业 合同期限 *对本表所填信息的真实性本人愿负法律责任。 申请人签名： 部门审核意见 负责人审批意见 *上级主管单位工会意见*所在单位工会意见 签章： *职工服务中心意见 签章： - 2 -

年 月 日 联系电话： 年 月 日 联系电话： 签章： 签章： 年 月 日 年 月 日

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