河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）
评 价 项 目 及 指 标 4、加强运行病历的监控与医疗质量管理，落实三级医师负责制，保障治疗安全、及时、有效、经济 （4分） 分值 2 得分 4、加强外来医疗器械规范使用、管理及监控。随机抽查5份（重点是骨科、神经外科、使用不合要求的外来 口腔科、胸外科、眼科等）使用外来医疗器械（含植入物）的病历，检查使用的外来医疗器械是否符合《医疗器械监督管理条例》和相关清洗、消毒、灭菌规定要求，手术记录和术后记录中是否有相关记载 ——凡使用外来医疗器械，主刀医师须于手术前24～48小时报医院医务科备案、审核 ——手术科室或器械科提前24～48小时将所需外来医疗器械（含配套器具、所需植入物）及所附清单一式两份送医院消毒供应中心，由专人接收并清点无误后进行器械使用登记，同时建立器械核对卡 ——参加手术人员必须是符合资质的专业技术人员，并严格按照手术分级管理制度实施手术；外来医疗器械供应者（医疗器械生产厂家、公司等）禁止参加手术 手术器械一份倒扣5分，核准器械供应者参加手术一例倒扣10分 评 价 要 点 判定方法 1、查阅6份运行病历，检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和经有相关缺陷一份病历济情况。核查是否存在： ——诊断延迟（一周内未明确诊断未行进一步检查或会诊讨论） ——重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查） ——不合理检查（无检查指征作非常规检查） ——检查项目是否合理，治疗方案、高值耗材和药品使用是否合理 扣1分，扣完为止
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评 价 项 目 及 指 标 5、预防性抗菌药物选择与使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》要求，选用品种适宜 6、采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日≤3天
分值 2 5 1 评 价 要 点 2、查阅6份运行病历，核查三级医师查房制度落实情况，是否做到： ——每位住院患者均有(副)主任医师查房 ——患者入院48小时内有主治医师查房 ——患者入院72小时内有(副)主任医师查房 判定方法 有相关缺陷一份扣1分，扣完为止 得分 ——高级专业技术职务医师每周查房至少2次，主治医师、住院医师实行早晚 查房 ——上级医师查房有规范的查房记录，须体现上级医师对病情的分析、判断、 用药及调整诊疗方案的指导性意见，签名及时完整 有相关缺陷一份病历扣0.5分，扣完为止 围手术期预防应用抗菌药物合理（见附件24） 抽查部分病种病历（参考抽取结节性甲状腺肿瘤、乳腺手术、腹股沟疝修补术各3例），评估预防使用抗菌药物情况；重点核查围手术期预防应用抗菌药物指征、 药物选择（选择一、二代头孢菌素，关节置换术可使用头孢曲松）、用药时间是否规范（术前0.5～2小时内或麻醉开始前首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时，术中给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时） 查阅3份手术病历，核查择期手术患者术前平均住院日 达不到要求不得分 117
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得分 评 价 项 目 及 指 标 （四）麻醉与镇痛治疗质量管理 贯彻执行卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察 分值 20 2 2 2 2 1 评 价 要 点 并建立定期能力评价与再授权机制 2、独立从事风险高、难度大的麻醉操作必须是主治医师以上专业技术职务者；住院医师、进修医师、实习医师及研究生必须在上级医师的指导下工作，不得独立进行麻醉活动；非麻醉专业人员严禁从事临床麻醉工作 3、麻醉科须配备性能完好的心脏除颤器、肌松监测仪、呼气末CO2监测、困难插脉血压、SPO2监测） 4、建立患者麻醉与镇痛前病情评估和麻醉风险评价机制，认真履行麻醉风险告知（包括治疗风险、优点及其它可能的选择）。核查术前麻醉会诊记录、麻醉知情同意书的签署情况。（术前麻醉会诊单、麻醉知情同意书的格式和参考内容分别见附件26和附件27） 物品准备，麻醉中安全检查、麻醉结束时易疏漏环节的提示等。（麻醉安全检查流程见附件28） 判定方法 建立均不得分 核准一例不具备资质人员独立进行麻醉活动不得分，核准非麻醉专业人员从事临床麻醉工作一人倒扣5分 缺一种扣0.5分 无评价机制扣1分，发现一例未履行术前告知、术前访视扣0.5分 1、医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范（责任到每位医师），无制度、规范、机制未管喉镜，每个手术间配备多功能麻醉机和多参数生命监护仪（含心电图、无创动 5、有切实可行的临床麻醉安全检查流程，包括患者核对、手术核对、仪器准备、无流程不得分
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得分 评 价 项 目 及 指 标 分值 2 1 2 1 1 2 1 1
评 价 要 点 6、查看麻醉记录单并提问麻醉专业医师，核查静吸复合麻醉、神经阻滞、椎管内联合麻醉技应用水平 7、麻醉方法选择及麻醉用药选择适当，容量治疗合理。根据麻醉记录单内容做出评价 8、随机抽查运行及归档手术病历（重点是全麻手术病历），检查麻醉记录单（参见附件29）、麻醉知情同意书、术前麻醉会诊记录等，核查麻醉医疗文书书写是否规范。术后随访率是否达到100% 9、建立室内麻醉质量月评价机制。查看神经阻滞成功率、硬膜外阻滞成功率等是否达到质控标准 10、查看麻醉科常规用药、急救药品是否齐全，库存、周转用麻醉药保存是否符合要求 11、查看麻醉恢复室设置与管理，提问麻醉医师对患者苏醒程度、拔管指征的判断以及催醒药物和治疗药物的使用指征 12、规范落实疑难危重患者讨论制度、死亡病例讨论制度、值班及交接班制度等。业务学习结合麻醉工作实际。查看讨论记录本及业务学习记录本 13、喉镜消毒规范，特殊感染患者须进行麻醉机内消毒，一次性用品使用和管理规范 119
判定方法 以下一项做不到扣分 术、有创监测技术、控制性降压、支气管麻醉、危重患者手术麻醉和心血管手术麻醉技术的1分，不规范扣0.5
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得分 评 价 项 目 及 指 标 分值 （五）急诊医疗质量管理 25 1、按照卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）（卫医政发[2009]50号）》要求，独立设置急诊科，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，满足急诊工作需要 5 评 价 要 点 判定方法 1、检查急诊科医疗区和支持区设置是否符合要求：设置有急诊分诊处、内科诊室、外科缺一类专业诊室或流程诊室、治疗室、注射室、清创缝合室、抢救室（不少于2个抢救单元〔含洗胃〕）、观察不合理各扣1分，急诊抢室及急诊药房、急诊化验室等。凡设有儿科病房的医院必须有儿科急诊（独立诊室） 2、检查急诊科医师配置情况，要求有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%；科主任为副主任医师，医师梯队构成合理，满足三级查房及学科持续发展要求, 二线值班为主治医师及以上人员。急诊科医师须具有3年以上临床医疗工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心脏电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年 各科派出到急诊科轮转的医务人员经过急诊技能培训并考核合格方可参与急诊临床工作，并不得单独值班 3、检查急诊科医疗急救与院前急救有效衔接情况，与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通情况；模拟案例考察救护车出车时间、车载抢救仪器（设备）、抢救物品、抢救药品、防护物品等配置及应急状态 救室床位不达标扣0.5分 固定医师未达标每少一人扣0.5分；核查发现本院轮转医师、进修医师、实习生等独立值急诊班该项不得分 院前急救不达标扣1分
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