河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分）
评 价 项 目 及 指 标 5、建立住院医师规范培训制度，强化医师“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规 分值 9 评 价 要 点 3、随机查阅产科病历（3份）中新生儿的出生记录、病程记录、医嘱（临时、长期）、体温单和出院记录是否完整 4、查阅输血病历（3份），核查择期手术患者术前备血和输血医嘱、输血治疗同意书、病程记录中有关输血的记载、配发血报告单及输血编码，以及手术输血在手术护理记录单、麻醉记录、手术记录及术后记录中的记载是否规范 判定方法 记录不完整一份扣1分 得分 缺少一项扣0.5分，可以倒扣分 1、考核2位临床科室主任或临床医师腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、以下项目一人不达标扣2换药等临床常用诊疗技术操作情况（考核标准参照附件21-1～附件21-5） 2、考核2位临床科室主任或临床医师感染性休克、急性肾功能不全、急性呼吸衰竭、急性左心衰、急性心肌梗死、急性中毒等临床常用诊疗常规和处理原则（参照附件22-1～附件22-3） 3、考核3位临床科室主任或临床医师心界叩诊、肝脏触诊、腹部移动性浊音叩诊、脑膜刺激征等临床基本技能掌握情况（考核标准参照附件23-1～附件23-4） 分，可以倒扣分
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得分 评 价 项 目 及 指 标 （二） 临床非手术科室质量管理 1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果适时调整诊疗方案 2、加强运行病历监控与医疗质量管理，落实三级医师负责制，保障治疗安全、及时、有效、经济 （10分） 分值 30 4 6 4 评 价 要 点 查阅5份运行病历，重点核查以下项目： ——由具备执业资质的医务人员按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务（包括护理级别在内） ——由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历 ——应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作，使诊疗流程标准化 1、查阅6份运行病历： ⑴ 检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和费用情况，是否存在： ——诊断延迟（一周内未明确诊断、未行进一步检查或会诊讨论） ——重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查） ——不合理检查（无检查指征作非常规检查） ⑵ 核查治疗方案、检查项目和高值耗材、贵重药品使用是否合理 2、查阅4份运行病历，核查三级医师查房情况： ——每位住院患者均有(副)主任医师查房 ——患者入院48小时内有主治医师查房，入院72小时内有主任(副主任)医师查房 ——高级专业技术职务医师每周查房至少2次，主治医师、住院医师实行早晚查房 ——上级医师查房有规范的查房记录，能体现上级医师对病情的分析、判断、指导及对调整诊疗方案的指导性意见，签名及时完整 112
判定方法 一份诊疗计划与相关病种 诊疗路径不相符扣0.5分，扣完为止 有相关缺陷一份病历扣1分，扣完为止 有缺陷一份病历扣1分，扣完为止
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得分 评 价 项 目 及 指 标 3、规范治疗，合理用药。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或延缓多重、泛耐药菌的产生 4、按手术诊疗规范管理有创诊疗操作 5、实施重点病种质量监控管理 分值 8 4 4 评 价 要 点 ——对无适应证者不得应用抗菌药物 ——联合用药有严格的指征 ——药物剂量、疗程合适 ——无滥用、重复应用 ——给药方法正确，严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征 ——不违背特殊情况下患者应用抗菌药物的原则 判定方法 历扣1分 病原学送检率低于40％扣2分 一份不合理扣0.5分 有缺陷、缺少知情同意书一份扣0.5分 一份病历不达标扣1分 1、查阅8份运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（见附件24）： 抗菌药物用药不合理一份病2、抽查6份治疗用抗菌药物的运行病历，查看是否执行住院患者使用抗菌药物时规范进行病原微生物检测及药敏实验；治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率是否达到≥40％ 3、查阅6份运行病历，评价中药注射剂应用的合理性 腹腔穿刺、胸膜活检、胸腔闭式引流、气管插管、内镜检查等的记录和知情同意书签署情况 查阅8份重点病种病历，核查急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死等病种是否达到质量管理改进评价质量控制指标（参照附件25） 查阅3份运行病历，核查有创诊疗操作如胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、缺少一份记录扣1分，记录
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得分 评 价 项 目 及 指 标 1、实行患者病情评估制度，依据诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案 2、实行手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度 分值 2 2 评 价 要 点 查阅6份运行病历，重点核查以下项目： ——根据病史、体检、影像与实验室资料，对拟施行手术风险等进行综合评估 ——根据临床诊断、病情评估结果与术前讨论制定手术方案。术前小结记录内容包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策 ——根据患者病情变化及评估结果及时调整（包括护理级别在内）诊疗方案 ——术后再评估结果及术后康复或进一步治疗意见 依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009]18号），医院须建立手术分级管理制度，根据风险性和难易程度，按照四级的手术分级，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，在审核其专业能力后授予相应的手术权限，并建立定期能力评价与再授权机制 一级手术：过程简单、技术难度低的普通手术 二级手术：过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术 三级手术：过程较复杂、难度较大的手术 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术 核查手术资格准入、手术分级管理制度、术前讨论制度、重大手术报告审批制度的执行情况 查阅3份运行病历，核对： ——手术记录与术者资格分级授权是否一致 ——术中快速冰冻病理结果决定术式的记录 ——术式变更有关理由说明、上级医师意见的记录和由上级医师或有资质人员向家属或委托人告知术式变更的记录 判定方法 一份病历有缺项扣0.5分，扣完为止 相关制度一项未执行扣1分，扣完为止 发现一例超越分级授权手术扣1分，一份病历记录有缺陷扣0.5分 （三）手术科室质量管理 20
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评 价 项 目 及 指 标 3、加强围手术期质量监控，加强外来医疗器械规范使用、管理及监控 分值 6 评 价 要 点 加强围手术期质量控制与安全管理，特别是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察、并发症的预防与处理及医患沟通制度的落实 术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，术前查对无误 术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人 判定方法 得分 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率 1、查阅5份运行病历，检查术前、术中、术后各项质量控制情况，重点核查术前诊断、有相关缺陷一份扣0.5手术适应证、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况和手术记录是否完整无缺；检查围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况 分，记录内容不完整一份扣0.5分，术式改变未告知一份扣2分 2、核查术前谈话是否由手术医师或其他有资质的人员进行，手术中术式改变是否有告知 和记录，当手术病理结果与术后诊断不一致时，是否有病例讨论的结果和记录 核查对“二次手术”或“非计划再次手术”的监控、原因分析、反馈、整改的相关记录 3、查阅10份归档的手术病历，核查： ——手术前后诊断符合率是否＞90% ——临床主要诊断与病理诊断符合率是否≥60% ——清洁手术切口甲级愈合率是否≥95%
一项不达标扣0.5分 115
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