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四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表
姓名 身份证号码 性别 联系方式（手机） 1.医术的基本内容及特点描述 2.医术专长适应症或适用范围 3.医术安全性 一、中医医术确有专长的人员专长综述提纲 4.医术有效性 5.医术潜在的风险性及防范措施 6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料
年龄 医术专长（应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围） 工作单位或住址 - 1 -
1.接触中医时间 2.接触中医形式 二、中医医术渊源说明 3.学习或掌握的中医典籍
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4.主要中医学术思想阐述 师承老师姓名 联系方式 师承老师学术方向 师承关系确立时间 跟师时间 性别 出生年月 现工作单位或住址 师承人现学术方向 师承合同签订时间 自 年 月起至 年 月 师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写） 三、中医医术确有专长师承合同真实性 出师结论（师承指导老师填写）
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师承医疗机构评价意见（师承人员学习情况、职业道德、临床能力方面评价） 本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。 承诺人签名（指印）： 承诺时间： 年 月 日 （1）县级中医药主管部门证明 证明内容： 四、经多年中医 医术实践活动人员的推荐证明材料（任选一项） 签字并盖章 年 月 日 （2）所在居委会、村委会证明证明内容
证明内容： 签字并盖章 年 月 日 - 4 -
（3）至少十名患者推荐证明 就诊时间、情况（同时附上治疗效果，检查结果等材料） 序号 姓名 性别 年龄 家庭详细住址 联系方式 所患疾病 就诊信息获取途径 同意推荐请签字手印 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 □广告 □介绍 □慕名□其他 □广告 □介绍 □慕名□其他 □广告 □介绍 □慕名□其他 □广告 □介绍 □慕名□其他 □广告 □介绍 □慕名□其他 □广告 □介绍 □慕名□其他 □广告 □介绍 □慕名□其他 □广告 □介绍 □慕名□其他 □广告 □介绍 □慕名□其他 □广告 □介绍 □慕名□其他
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四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表-附件3
