隐蔽工程检查验收记录 之一 质检表4
×× 年 6 月 15 日 工程名称 ××市××路道路工程 施工单位 ××市政工程有限公司 隐检项目 北侧快车道土路基 隐检范围 K0+560—K0+800 1．中线高程 允许偏差 ±20㎜ 设计：5.150 5.090 5.030 4.970 4.910 4.850 4.910 4.970 5.030 5.090 5.150 5.210 5.270 实测：5.165 5.090 5.022 4.977 4.911 4.833 4.896 4.954 5.013 5.077 5.136 5.218 5.266 隐检 2．平整度 允许偏差 20㎜ 内容 实测：12 11 9 8 7 8 12 13 11 10 14 13 9 及 3．宽度 允许偏差 ＋200㎜，0 检查 情况 设计：13.85 实测：13.99 13.88 13.87 13.90 13.92 13.85 13.93 13.95 13.88 13.91 13.93 13.90 13.89 4．横坡 允许偏差 ±20㎜且不大于±0.3% 设计：1.5% 实测：1.3% 1.4% 1.4% 1.3% 1.25% 1.6% 1.2% 1.25% 1.3% 1.1% 1.3% 1.25% 1.35% 1.2% 1.55% 符合有关标准的规定，经抽检复测其有关数据与实际情况相符。 抽检复测数据如下：中线高程 5.165 5.218 平整度 10 2 宽度 13.95 13.86 横坡 1.2% 1.4% 同意下道工序施工。 现场驻地监理工程师：钱 望（签名） 处 理 情 况 及 结 论 建设单位 监理单位 无需要处理的问题。 复查人：李勇新（签名） ××年 6 月 16 日 施工项目 技术负责人 施工员 质检员 验 收 意 见 钱 望（签名） 程如新（签名） 张青（签名） 王五（签名） 隐蔽工程检查验收记录 之二 质检表4
×× 年 7 月 7 日 工程名称 ××市××路道路工程 施工单位 ××市政工程有限公司 隐检项目 北侧快车道塘渣基层 隐检范围 K0+560—K0+800 1．线高程 允许偏差 ±10㎜ 设计：5.300 5.240 5.180 5.120 5.060 5.120 5.180 5.240 5.300 5.360 5.420 5.480 实测：5.310 5.247 5.183 5.126 5.063 5.125 5.175 5.245 5.316 5.366 5.412 5.491 2．平整度 允许偏差 15㎜ 隐检 实测：10 10 9 13 11 11 8 14 10 12 内容 3．宽度 不小于设计规定 及 设计：13.35 检查 实测：13.79 13.89 13.67 13.60 13.72 13.80 13.73 13.85 13.80 13.81 情况 4．横坡 允许偏差 ±20㎜且不大于±0.3％ 设计：1.5% 实测：1.6% 1.4% 1.6% 1.7% 1.25% 1.3% 1.6% 1.5% 1.75% 1.35% 1.4% 1.6% 1.35% 1.5% 1.45% 1.5% 1.3% 1.5% 1.45% 1.6% 5．厚度： 设计30㎝ ， 允许偏差 10% 实测：28 29 31 30 31.5 32 32.5 29 29.5 31 符合有关标准的规定，经抽检复测其有关数据与实际情况相符 抽检复测数据如下：中线高程 5.316 5.248 5.182 5.123 5.062 平整度 10 9 11 同意下道工序施工。 现场驻地监理工程师：钱 望（签名） 验 收 意 见 处 理 情 况 及 结 论 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 施工员 质检员 无需要处理的问题。 复查人：李勇新（签名） ××年 7 月 7 日 钱 望（签名） 程如新（签名） 张青（签名） 王五（签名） 隐蔽工程检查验收记录 之三 质检表4
×× 年 8 月 18 日 工程名称 ××市××路道路工程 施工单位 ××市政工程有限公司 隐检项目 北侧快车道三渣基层 隐检范围 K0+480—K0+800 1．中线高程 允许偏差 ±20㎜ 设计：5.770 5.870 5.750 5.630 5.510 5.510 5.630 5.750 5.870 实测：5.763 5.862 5.741 5.618 5.513 5.500 5.621 5.738 5.861 2．平整度 允许偏差 10㎜ 实测：2 6 7 5 8 3 5 8 6 4 2 6 隐检 3．宽度 不少于设计规定 内容 设计：13.35 及 实测：13.40 13.47 13.42 13.43 13.36 13.41 13.42 13.41 检查 情况 13.41 13.50 13.38 4．横坡 允许偏差 ±20㎜且不大于±0.3％ 设计：1.5% 实测：1.5% 1.6% 1.3% 1.35% 1.7% 1.5% 1.3% 1.55% 1.4% 1.65% 1.55% 1.6% 1.75% 1.3% 1.4% 5．厚度：设计30㎝ 允许偏差 ±10㎜ 实测：29.8 30.2 29.1 29.3 30.3 29.7 30.6 30.3 30.5 30.1㎝ 符合有关标准的规定，经抽检复测其有关数据与实际情况相符 抽检复测数据如下： 中线高程 设计： 5.570 5.450 5.690 实测： 5.578 5.480 5.678 同意下道工序施工。 现场驻地监理工程师：钱 望（签名） 验 收 意 见 处 理 情 况 及 结 论 无需要处理的问题。 复查人：李勇新（签名） ××年 8 月 18 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 施工员 质检员 钱 望（签名） 程如新（签名） 张青（签名） 王五（签名）
隐蔽工程检查验收记录
×× 年 9 月 20 日 工程名称 ××市××路排水工程 施工单位 之四 质检表4
××市政工程有限公司 隐检项目 沟槽 隐检范围 Y142－Y141 1． 1． 底高程：允许偏差 0，－30 设计 3.947 3.697 3.451 隐检 实测 3.921 3.678 3.423 内容 2．槽底中线每侧宽度：允许偏差 不小于规定 及 检查 情况 设计 1800（每侧900） 实测 915 910 920 915 910 905 3．两侧边坡 允许偏差 不陡于规定 设计 1:0.25 实测 1:0.28 1:0.25 1:0.27 1:0.30 1:0.29 1:0.26 验 收 意 见 经沟底高程复测，实测数据分别为：3.921 、 3.678 、 3.452 与所测数基本吻合 同意下道工序施工。 现场驻地监理工程师：钱 望（签名） 处 理 情 况 及 结 论 建设单位 无需要处理的问题。 复查人：李勇新（签名） ××年 9 月 20 日 监理单位 施工项目 技术负责人 施工员 质检员
钱 望（签名） 程如新（签名） 张青（签名） 王五（签名） 隐蔽工程检查验收记录
×× 年 5 月 6 日 工程名称 ××市××路排水工程 施工单位 之五 质检表4
××市政工程有限公司 隐检项目 碎石垫层 隐检范围 Y133－Y134－Y135 隐检 内容 及 检查 情况 1．高程：允许偏差 0，－15 设计 2.805 2.845 2.785 实测 2.800 2.837 2.778 2．中线每侧宽度：允许偏差 不小于规定 设计 （每侧868） 实测 871 875 879 880 876 874 验 收 意 见 经高程复测，实测数据分别为： 2.800 2.837 2.778 与所测数吻合, 同意下道工序施工。 现场驻地监理工程师：钱 望（签名） 处 理 情 况 及 结 论 无需要处理的问题。 复查人：李勇新（签名） ××年 5 月 6 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 施工员 质检员
钱 望（签名） 程如新（签名） 张青（签名） 王五（签名）
江苏地区市政工程资料标准表格填写范例--施管、质检[1]
