医嘱书写格式

医嘱书写格式

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和短期医嘱单。

一、长期医嘱书写顺序

第一项：护理常规，如内科护理、儿科护理、外科护理常规（术后患者要写明详细的手术名称，而不是简单的全麻术后护理常规或外科术后护理常规）；

第二项：分级护理，如一级护理、二级护理；

第三项：重点护理，如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等； 第四项：饮食，如普食、半流食、留陪人； 第五项：特别记录，如记出入量、定时测血压等；

第六项：治疗医嘱，根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印；

举例：按静脉、肌肉、口服（中药需写明方剂及服用方法）、中医医疗技术（需注明方剂及穴位，如穴位贴敷治疗qd、暖宫理气散（阴交，气海，神阙））

第七项：检查、化验等。 二、长期医嘱开具原则

先下静脉滴注药物，后下口服药物，先下抗菌药物，后下其它药物，先下西药后下中药。

三、长期备用医嘱（PRN）

写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

四、临时医嘱（按处理时间顺序写） 第一项：三大常规； 第二项：生化常规；

第三项：根据需要进行X线胸部摄片、心电图检查； 第四项：如有急需处理，如心功能不全需立即静注西地兰； 第五项：准备第二天早上空腹抽血测肝、肾功；

第六项：准备第二天做胸穿以及手术通知。（按时间顺序依次书写） 五、其它注意事项

1、每天例行查房的医嘱原则上应该在上午10点30前开出。新入院、手术、急危患者除外。

2、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应该在病人到达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开

3、患者通知出院当天不得产生任何费用。

4、患者通知出院时间：当日查房结束就不在通知出院

5、需要使用造影剂（影响肾功）的检查，等肾功结果出来之后再下临时医嘱，而不是一起开具医嘱，让护士关注肾功结果再预约。