肩袖损伤机制及外科治疗的研究进展
刘晓琳1,王金武2,3,戴戎2,3
【摘 要】@@ 肩袖损伤临床较常见,严重影响患者的生活质量.肩袖具有独特的生物力学特征,它是肩关节的重要组成部分,构成了肩关节的立体结构,同时对肩关节的活动起到决定作用,对维持肩关节的力学平衡至关重要.因此,肩袖损伤的治疗效果对肩关节的功能恢复影响很大.随着研究者对肩袖生物力学的进一步深入了解,临床上先后出现了包括单排缝合、双排缝合、肌腱转移修复及生物工程修复等修复技术.本文就肩袖损伤的生物力学机制、分型及修复方式等方面的研究进展进行综述.
【期刊名称】实用骨科杂志 【年(卷),期】2011(017)003 【总页数】4
肩袖损伤临床较常见,严重影响患者的生活质量。肩袖具有独特的生物力学特征,它是肩关节的重要组成部分,构成了肩关节的立体结构,同时对肩关节的活动起到决定作用,对维持肩关节的力学平衡至关重要。因此,肩袖损伤的治疗效果对肩关节的功能恢复影响很大。随着研究者对肩袖生物力学的进一步深入了解,临床上先后出现了包括单排缝合、双排缝合、肌腱转移修复及生物工程修复等修复技术。本文就肩袖损伤的生物力学机制、分型及修复方式等方面的研究进展进行综述。
1 肩袖损伤的生物力学机制
肩袖是肩关节的“动态稳定器”,主要通过冠状面和矢状面两对力偶来平衡关节活动。肩袖前方的肩胛下肌和后方的冈下肌围绕肱骨头形成一对力偶,以平衡肩
关节内外旋;三角肌、冈上肌与下方的小圆肌、大圆肌组成另外一对力偶,以平衡肩关节的外展与内收。当肩关节外展时,三角肌和冈上肌收缩拉肱骨头压向关节盂,这种压力增加了外展时肩关节的稳定性[1]。Burkhart等[2]认为,如果患者仅有冈上肌撕裂,即使是大的撕裂,由于肩袖形成的力偶可以保留,加上三角肌等肩周肌肉的代偿,肩关节的功能尚能维持,然而这种代偿性维持会使肩关节功能逐渐恶化,因此早期手术是必要的。如果撕裂延伸至前方(肩胛下肌)或后方(冈下肌、小圆肌),则力偶被破坏,肩关节功能早期即有较大损失。
另外肩袖的纤维走向不是一成不变的,在肌-腱接合处,肌腱主要由平行走行的胶原纤维组成,而当肌腱到肱骨的止点处则变成纤维束,纤维束间走行成45°角[3]。由于肩袖近止点处纤维方向不同、层次复杂,强大的剪力作用下易导致肩袖的撕裂[4]。
有研究显示,冈上肌最终分成三条纵束,即前束、中束和后束[5]。相比之下后束在横截面上最薄,前束的弹性模量最大,这说明前束的生物力学性能最佳,是主要的功能部分。而前束的腱性部分所占空间却比后束小,这使前束受到更大的拉力,这也可以解释为何冈上肌前束撕裂的倾向更大[6]。
Burkhart等[7]描述了冈上肌和冈下肌远端近止点处的解剖结构,将其比作由“缆绳”和新月结构加固的“吊桥”。垂直于冈上肌腱的纤维束被称为肩袖缆绳,冈上肌和冈下肌远端从缆绳到大结节止点的纤维部分被称为肩袖的新月结构。缆绳强度很高,新月结构面积比较大,因此可以分散来自肌腱的力量。新月结构血供相对少,随年龄增长逐渐变薄弱。这种退变增加了肩袖对缆绳结构的依赖[1]。当新月结构出现撕裂时,肌腱的拉力可以分散一部分到缆绳结构上,这样减小了撕裂造成的生物力学后果。这种结构提示医生在修复肩袖止点时,可以尝试尽量恢
复或模拟止点位置的解剖结构进行修复,以达到止点的正常力学平衡。
2 肩袖损伤的病理过程及分型
Clark等[8]认为,肩袖肌腱在接近肱骨结节止点时逐渐融合为一条相互连续的整体。由于有这种融合的解剖结构,单个肌腱收缩产生的负荷可以分散到邻近肌腱上。这种相互联系的结构可以解释一些复杂肩袖撕裂的发病机理[4]。
肩袖损伤不仅仅是肌腱的问题,通常肌肉也会不同程度受累。肌腱的撕裂可能会导致渐进性的、不可逆的肌肉内脂肪浸润,受累的肌肉可能不仅限于撕裂的肌肉,还会累积及邻近肌肉[9]。这种浸润病理首先由 Goutallier等[10]描述,根据其在横断面上的浸润程度(脂肪 /肌肉比例)分为5级。肩袖损伤后,即便手术修复效果理想,其肌肉的病理改变也无法阻止,2级以上的脂肪浸润可导致肌肉功能的永久丧失,这增加了肩袖再次撕裂的可能。因此,M elis等[9]认为手术修复应在脂肪浸润达到 2级之前尽快施行。脂肪浸润的严重程度和进展速度与多种因素有关,如肩袖撕裂的类型、病人年龄以及撕裂的时间等。
手术效果与肩袖撕裂的程度密切相关[11]。临床上相对难处理的是撕裂面积较大的肩袖损伤,巨大的肩袖撕裂在X线平片上通常可见肱骨头向近端移位,肱骨头与肩峰下表面的距离减小,此间隙正常值在 7～14mm范围[12],这个值的大小与肩袖损伤的程度相关。肩袖损伤最常用的影像学检查是 MRI,观察矢状位片时需要注意,肩袖断裂后的回缩会使医生产生错觉,认为回缩的区域是肩袖的巨大肌腹。
Cofield等[13]将巨大肩袖撕裂定义为前后撕裂范围超过5 cm,这种分法有一定缺点,未考虑到个体差异和不同肌腱大小的差别。巨大肩袖撕裂还可根据撕裂的部位分类[11],可分为前上撕裂和后上撕裂,前上撕裂包括冈上肌和肩胛下肌,后上
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