八、重症医学管理与持续改进（可选，旗县医院为必选）（计210个评价要素）
4.8.1.1 【C】
1.重症医学科布局合理。
⑴位于方便患者转运、检查和治疗的区域 □是□否 ⑵具备良好的通风、采光条件 □是□否 ⑶下列区域具有相对的独立性：
①放置病床的医疗区域 □是□否 ②医疗辅助用房区域 □是□否 ③污物处理区域 □是□否 ④医务人员生活辅助用房区域 □是□否
⑷有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。 □是□否 ⑸有医护人员便利的观察条件 □有□无 ⑹有尽快接触病人的通道 □有□无 2.病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。 ⑴每床配备完善的功能设备带或功能架 □有□无 ⑵配备适合的病床，配备防褥疮床垫 □有□无 ⑶每床配备床旁监护系统 □有□无 ⑷每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。
□有□无
⑸每床配备1台呼吸机 □有□无 ⑹每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊） □有□无 ⑺每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。 □有□无
⑻每床均配备输液泵和微量注射泵 □有□无 ①微量注射泵≥4台/每床 □是□否 ②配备一定数量的肠内营养输注泵 □是□否 ⑼配置血液净化装置 □有□无 ⑽血流动力学监测设备 □有□无 ⑾氧代谢监测设备 □有□无 ⑿其他必配设备有：
①心电图机 □有□无 ②血气分析仪 □有□无 ③除颤仪 □有□无 ④心肺复苏抢救装备车 □有□无 ⑤纤维支气管镜 □有□无 ⑥升降温设备 □有□无
⒀具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。 □是□否×2 ⒁病床设置：
①床位数为医院病床总数的2%-8% □是□否 ②每天至少应保留l张空床以备应急使用 □是□否 3.检验、影像等医技科室可及时传递检查结果。 □是□否
评审要点：2 评价要素：33 【B】
1.重症医学科病房：
⑴每床使用面积不少于15平方米 □是□否 ⑵床间距大于1米 □是□否 ⑶最少配备一个单间，使用面积不少于18平方米
2.有专人负责设备维护。 □有□无 3.设备、设施处于完好状态。 □是□否 4.信息系统有支持医疗质量管理的功能。 □有□无 5.信息系统有支持医院感染监控的功能。 □有□无×2 评审要点：3 评价要素：9 【A】
1.重症医学科位置与手术室、输血科、影像科等较近，有利于为患者诊疗提供及时支持。 □是□否×2
评审要点：1 评价要素：2
4.8.1.2 【C】
1.重症医学床位占医院总床位的2%。 □是□否 2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1。 □是□否 3.护士人数与患者之比达到2.5-3∶1。 □是□否 4.床位使用率达到75%。 □是□否 5.医护人员：
⑴经过专业培训 □是□否 ⑵掌握重症医学的基本技能要求 □是□否×2 ⑶具备独立工作能力 □是□否×2 6.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
□是□否
7.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能 □是□否 8.定期评价对紧急事件处理的反应性。 □是□否
评审要点：5 评价要素：12 【B】
1.重症医学床位占医院总床位的 3%。 □是□否 2.科主任由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。
□是□否 3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 □是□否
评审要点：3 评价要素：3 【A】
1.重症医学床位占医院总床位的比例达到＞5%。□是□否 2.科主任具有主任医师资格。 □是□否
评审要点：2 评价要素：2 4.8.2.1
【C】
1.重症医学科：
⑴有各项规章制度 □有□无 ⑵有岗位职责 □有□⑶有相关技术规范 □有□无 ⑷有操作规程 □有□⑸有收住患者的范围 □有□无 ⑹有转入标准 □有□⑺有转出标准 □有□无 ⑻有转出流程 □有□2.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估 □是□否×
3.有抗菌药物使用与管理的相关规定。 □有□4.有储备药品管理和使用的规范与流程。 □有□5.有一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 □有□6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训 □有□
7.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 □是□否×
8. 评审要点：7 评价要素：19 【B】
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80% □是□否 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20% □是□否 3.科室内每月有医疗质量评价。 □有□无
评审要点：3 评价要素：3 【A】
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90% □是□否 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30% □是□否 3.抗菌药物合理使用率≥90%。 □是□否 4.疾病严重程度评估率100%。 5.职能部门履行监管职责：
⑴有监管记录 ⑵每季度有总结评价 ⑶及时反馈 □是□否 ⑷有整改措施
无 无 无 无 。 5 无 无 无 。 无 2
□是□否 □有□无 □有□无 □有□无
评审要点： 3 评价要素：8
4.8.3.1 【C】
1.对医护人员资格准入及授权管理：
⑴有相关制度 □有□无 2.对医护人员技术能力准入及授权管理：
⑴有相关制度 □有□无 3.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训：
⑴有培训相关资料 □有□无 4.医护人员经考核合格后上岗。 □是□否 5对护理员、保洁员进行相关知识培训：
⑴有培训相关资料 □有□无 6.护理员、保洁员经考核合格后上岗。 □是□否 评审要点： 3 评价要素：10 【B】
1.对高风险技术操作：
⑴实行授权管理 ⑶实行动态管理 □是□否 评审要点： 1 评价要素：3 【A】
1.有定期考核与动态管理机制，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。 □是□否
评审要点：1 评价要素：1 4.8.3.2
【C】
1.有重症患者分级查房的制度。 □有□无 2.有多学科联合查房的制度。 □有□无 3.有落实实施重症患者分级查房的措施。 □有□无 4.有落实多学科联合查房制度的措施。 □有□无 3.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。 □是□否×5
评审要点： 2 评价要素：9 【B】
1.有多学科协作与支持机制。 □有□无
⑵有相关程序 □有□无 ⑵有相关程序 □有□无
⑵有考核资料
□有□无
⑵有考核资料 □有□无
□是□否 ⑵进行定期评估□是□否
2.通过下列形式提供专科诊疗支持。 □是□否 ⑴联合查房 □有□无 ⑵病例讨论 □有□无
⑶会诊 □有□无 2.职能部门对多学科协作与支持进行监管：
⑴有监管记录 □有□无 ⑵有总结分析 □有□无 ⑶及时反馈 □是□否 ⑷有整改措施 □有□无
评审要点：2 评价要素：9 【A】
1.有符合转出标准患者能够及时转到相应科室的相关规定和执行流程。评审要点：1 评价要素：2
4.8.3.3 【C】
1.设备配置达到《重症医学科基本设备》的要求。 2.处于完好备用状态。 3.药品配置达到《重症医学科基本药品》的要求。 4.药品无过期失效。 5.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
评审要点：2 评价要素：5 【B】
医护人员熟练掌握心肺复苏的操作技能。
评审要点：1 评价要素：2 【A】
科室定期评价对紧急事件处理的反应性，有记录。 职能部门定期评价对紧急事件处理的反应性，有记录。
评审要点：1 评价要素：2 4.8.4.1 【C】
□有□无×2
□是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □有□无×2 □有□无 □有□无
重症医学管理和持续改进
