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压疮伤口评估审批稿

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压疮伤口评估

YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】

压疮伤口的评估和测量 伤口的大小及深度 1、表面的测量:

测量表面最宽、最长处,以头为坐标,纵向为长,横向为宽, 2、深度的测量:

把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处,然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点,测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。

3、伤口的范围:测量尺描摹 4、伤口潜行的测量:

(1)测量方法:同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。 (2)记录方法:用顺时针方向记录,如6~7点间3 cm潜行 5、窦道的测量:周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。 6、伤口容量的测量:

先用消毒透明薄膜把伤口粘紧,用注射器将生理盐水注入伤口腔,然后用无菌注射器吸出和记录,就是伤口的容量。 伤口渗出液评估 1、量的评估

干燥:伤口床干;没有可见的湿润,第一层敷料没有明确的浸渍 湿润:第一层敷料有微量浸渍;敷料更换频密程度适合于这种敷料 潮湿:敷料更换可见少量液体;第一层敷料浸渍明显,但没有出现残留物 饱和:第一层敷料敷料湿润,有残留物出现;需要更频密地更换这种敷料;周围皮肤可能有浸渍

渗漏:全层敷料已湿透,渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方 2、渗液颜色评估

淡黄的:表浅压疮,无感染

黄白色的混浊、黏稠渗液:炎症或感染 脓性:有白细胞或感染 绿色:绿脓杆菌感染

粉红或红色:出血或毛细血管损伤 3、渗液气味评估

无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、 伤口有坏死组织 伤口基底颜色的评估

常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例,表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

1、肉芽:牛肉样鲜红柔软发亮 2、腐肉:松散,呈黄色,失去活力 3、坏死:棕色或黑色,失去活力 4、上皮化:出现上皮细胞,呈粉红色 ? 5、感染:皮肤周围红、肿、热、痛

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