生活质量评估量表SF36（请在相应数字上打一圆圈） 1、您认为您的健康状况总体上来说属于 1极好 2非常好 3好 4一般 5差 2、与一年前相比，您认为您现在的健康状况总体上来说？ 1好很多 2好一点 3一样 4差一点 5差很多 3、下面是关于您的日常活动相关的问题，您的健康状况是否限制您的这些活动？如果有限制，程度如何？ 1限制很多， 2限制一点，3没有限制 （1）重体力活动（如跑步、搬重物、参加一些较为剧烈的活动） （2）适度活动（移动桌椅、清扫地板、做操） （3）手提日常食品（如上街买菜、购物等） （4）上几层楼梯 （5）上一层楼梯 （6）能够弯腰、屈膝、俯身 （7）步行1500米左右路程 （8）步行800米左右路程 （9）步行100米路程 （10）自己冲凉和穿衣 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 有 2 没有 1 有 2 没有 1 有 2 没有 1 有 2 没有 4、在最近一个月内，您的工作和日常活动中，是否由于您的身体健康原因而带来了下列问题？ （1）缩减了工作量和其它活动的时间 （2）本来想要做的事情只能完成一部分 （3）想要做的工作或活动的种类受到限制 （4）难以完成这些工作和活动（如：需额外努力） 5、在最近一个月内，您的工作和日常活动有没有因为您的心情、情感问题（如：消沉或忧虑）引发下列问题而出现以下情况？ （1）缩减了工作和其它活动的时间 （2）本来想要做的事情只能完成一部分 （3）您不能像通常一样专心地做这些工作和其它活动 6、在最近一个月内，您的身体健康和情绪不邻居、同事或集体之间的日常社交活动？ 1 有 2 没有 1 有 2 没有 1 有 2 没有 1根本没影响 3中等程度影响 4较大影响 5极大影响 7、在最近一个月内，您经受过的躯体疼痛有多严重？ 1无疼痛 2非常轻微疼痛 3有一点疼痛 4中度疼痛 5重度疼痛 6非常严重疼痛
好在多大程度上影响了您与您的家人、朋友、2稍微有点影响
8、在最近一个月内，身体疼痛多大的程度上影响了您的正常工作（包括户外工作和家务活）？ 1没影响 2稍微有点影响 3中等程度影响 4较大影响 5极大影响 9、下列的问题是关于在最近一个月内您的感受如何以及您的情况如何。请给出一个您觉得较接近的答案，您有多少时间有这种感觉？1所有时间，2绝大多数时间，3比较多时间，4部分时间， 5偶尔有时， 6无。 （1）您觉得生活充实吗？ （2）您是一个精神紧张的人吗？ （3）您感到垂头丧气，没有什么事能使你欢欣和振作起来？ （4）您是否感到心境平静和安宁？ （5）您是否精力充沛？ （6）您是否感到消沉和忧郁？ （7）您是否感到筋疲力尽？ （8）您是一个快乐的人吗？ （9）您是否已感到厌倦？ 10、您的健康或感情问题限制了您的社交活动吗？ 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1所有时间 2绝大多数时间 3比较多时间 4部分时间 5无 11、下列这些阐述，对您而言是对还是错？请选出最符合您情况的答案。 1绝对正确，2大部分正确，3不能肯定，4基本错误，5绝对错误。 （1）我好像比别人更容易患病 （2）我认为我与其他人一样健康 (3)我认为我的健康状态在变差 (4)我的健康状况非常好 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
4-SF36生活质量评估量表
