浙江中医药大学学生家庭情况调查表
学院： 专业： 年级：
学生本人基本情况姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 □是□否 单 亲 性 别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 □是□否 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 民 族 □城镇 □农村 □是□否 家庭成员情况 家庭通讯信息 影响家庭经济 状况有关信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 1 / 5
签章学生本人 学生家长或监护人 学生家庭经办人签字： 所在地乡、 镇、街道单位名称： （或以上）（加盖公章） 民政部门 年 月 日 2 / 5
民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ （本表一式一份，学生处存档）
浙江中医药大学滨江学院学生家庭情况调查表
学院： 专业： 年级：
学生本人基本情况姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 □是□否 单 亲 性 别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 □是□否 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 民 族 □城镇 □农村 □是□否 家庭成员情况 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况
浙江中医药大学学生家庭情况调查表
