312国道346国道南京龙潭港至绕越高速公路段改扩建工程SG-1标
分项工程质量保证资料评定表
分项工程名称：预制箱梁成品 所属分部工程名称：基础及下部结构 合同号：SG-1 工 程 部 位：16#联（XX墩~XX墩） 施 工 单 位： 编 号：
（桩号、墩号、孔号） 监 理 单 位： H－4 减 分 数 序 号 1 2 3 4 5 6 质 量 保 证 资 料 施工单位初评 所用原材料、半成品和成品质量检验结果； 材料配比、拌和加工控制检验和试验数据； 地基处理、隐蔽工程施工记录和大桥、隧道施工监控资料； 各项质量控制指标的试验记录和质量检验汇总图表； 施工工程中遇到的非正常情况记录及其对工程质量影响分析； 施工过程中如发生质量事故，经处理补救后，达到设计要求的认可证明文件。 合 计 减 分 评 定 负 责 人 评 定 时 间 0 0 0 0 / / 0 监理单位复评 0 0 0 0 / / 0 备注 说明：符合要求时减分数填“0”，否则按规定减分，如减2分，填写“2”。该分项工程不需要某项保证资料时，则该项内容不应评定。
312国道346国道南京龙潭港至绕越高速公路段改扩建工程SG-1标
检 测 结 果 评 定 表
编 号：
结构层位：16#联（XX墩~XX墩） H－12 实测值或实测偏差值 检测项目和桩号 设计值（规定值） 允许偏差 1 梁（板）长度（mm) 宽度（mm) 高度（mm) 断面尺寸（mm) 平整度（mm) 横系梁及预埋件位置（mm） +5，-10 +0，-5 5 5 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率（%） 填表者： 日期： 说明：除H－5表～H－11表按数理统计方法评定的项目以外，按单点（组）测定值是否符合标准要求进行评定，用合格率表示评定结果的所有检测项目均用本表评定，将检测结果填入表中。如合格标准是设计值，则填写实测值；如合格标准是偏差值，则应填写实测偏差值。不要附原始记录。
分项工程质量检验评定预制箱梁成品
