糖尿病的胰岛素治疗
祝开思
305医院内分泌科主任
主要内容
? 胰岛素分泌与血糖的关系 ? 胰岛素治疗的适应证 ? 胰岛素治疗的方法 ? 胰岛素替代治疗注意点 ? 临床应用状况
胰岛素分泌与血糖的关系
胰岛素分泌和代谢
基础分泌：24 单位/天 餐后分泌：24－26 单位/天
低血糖时 (血糖＜30mg/dl ):停止分泌
内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍 半衰期:内源胰岛素5分钟, 静脉注射外源胰岛素20分钟 C肽 :5%在肝脏代谢; C肽半寿期:11.1 分钟;
C肽外周血浓度是胰岛素的5倍
胰岛素治疗的适应证
UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效 单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例
? 3年 半数 ? 6年 35-38% ? 9年 16-21%
结论：
单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要
2型糖尿病合理治疗方法
胰岛素治疗的方法 胰岛素补充治疗
? 补充治疗的适应证
? 补充治疗的方法
在2型糖尿病治疗中使用
睡前中效胰岛素的理论依据
? 能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖
? 中效胰岛素的最大活性是在睡前（10 pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00
之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）
? 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7 am），易于自我监测血糖，避免出现低
血糖
? 依从性好，操作简单、快捷
睡前胰岛素补充治疗方案比较
? 随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1年
? 组别： – 睡前Ins+格列本脲 睡前Ins+二甲双胍 – 睡前Ins+格列本脲+二甲双胍 睡前Ins+早上Ins ? 用药：
– 二甲双胍，早、晚餐前各500 mg – 格列本脲早餐前3.5 mg，晚餐前7.0 mg – 2种口服药的安慰剂
– 睡前NPH按空腹血糖由病人自己调节
? 起始剂量: 1 IU/mmol/L空腹血糖
? 调节剂量: FPG>8 mmol/l(>144mg/dl)×3次，+4 IU ? FPG>6mmol/l(>108mg/dl)×3次，+ 2 IU
4种方案比较
基础Ins 基础Ins 基础Ins 基础Ins 格列本脲 二甲双胍 格列、双胍 晨Ins
HbA1c(%)↓ -1.8 -2.5 -2.1 -1.9
体重(kg)↑ 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0
低血糖平均次数/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6
Ins年终剂量 IU/晚* 243 369 203 243
糖尿病的胰岛素
胰岛素补充治疗转换至替代治疗
? 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗
? 先停用口服药－改为INS 替代治疗
? INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a—糖苷酶抑制剂
胰岛素替代治疗的注意点（1）
? 替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证 ? 多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合 基础胰岛素设定：
? NPH:起效时间3小时，达峰时间6－8小时，持续时间14－16小时。 ? NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。 ? 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意 ? 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖
胰岛素替代治疗的注意点（2）
替代治疗要求： 餐前设定
基础铺垫好，餐前R不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量： 应在生理剂量范围。 －过低，不利于血糖控制
－过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加
替代治疗方案（1）
两次注射/日
两次预混胰岛素或自己混合短效＋中长效胰岛素
优点：简单
注意点：1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖
2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如?a糖苷 制剂或二甲双胍，
3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意
替代治疗方案（2）
三次注射
早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH 接近生理状态
注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前?
量小时 FBG控制不好
替代治疗方案（3）
四次注射
R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗
替代治疗方案（4）
五次注射
R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前?
? 两次NPH占30－50％日剂量，三次R占其余部分
? 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式
替代治疗方案（5）
胰岛素泵治疗
采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要
适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 费用昂贵
胰岛素强化治疗适应证
酶抑
? 1型糖尿病 ? 妊娠期糖尿病
? 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人
（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）
? 妊娠合并糖尿病
胰岛素强化治疗的禁忌证
1.有严重低血糖危险增加的病人
例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者
3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者
DCCT强化治疗的结果
美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:
? 视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网脉病变等↓47%; ? 尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%; ? 临床神经病变发生率↓60%
2型DM INS强化治疗
日本熊本（Kumamoto）110例2型DM 6年研究,INS强化 治疗:
强化组 对照组 p 视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039 视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049 DM肾病发生 7.7% 28% 0.03 原DM肾病加重 11.5% 32% 0.044
英国UKPDS 结果
5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使:
? DM任何并发症发生 ↓25%,
? 微血管病变 ↓25%, P = 0.0099 ? 心肌梗塞 ↓16%, P = 0.052 ? 白内障摘除 ↓24%, P = 0.046 ? 视网膜病变 ↓21%, P = 0.015 ? 白蛋白尿 ↓33%, P = 0.0006
胰岛素强化治疗初始剂量的确定
按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40～50单位； 多数病人可从每日18～24单位。 国外主张
1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重
胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配
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