欧阳育创编 2021.02.04 欧阳育创编 2021.02.04
匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)
时间：2021.02.04 创作：欧阳育 姓名： 年龄： 性别：
文化程度： 职业： 填表日期： 编号： 指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答。其中划有横杠的部分是需要自己填写。
1．在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是-------------点钟。 2．在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）：-------------分钟。
3．在最近一个月中，您每天早上通常-------------点钟起床。 4．在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为-------------小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数）。
从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案，并划“√”。
5．在最近一个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度： A
．
不
能
在
30
分
钟
内
入
睡
：
（1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 B．在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）： （1）过去一个月没有。 （2）每周平均不足一个晚上。
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（3）每周平均有一或两个晚上。 C．晚上起床上洗手间： （1）过去一个月没有。
（2）每周平均不足一个晚上。
D．晚上睡觉时出现不舒服的呼吸： （1）过去一个月没有。
（2）每周平均不足一个晚上。 E．晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声： （1）过去一个月没有。
（2）每周平均不足一个晚上。 F．晚上睡觉感到寒冷： （1）过去一个月没有。
（2）每周平均不足一个晚上。 G．晚上睡觉感到太热： （1）过去一个月没有。
（2）每周平均不足一个晚上。 H．晚上睡觉做恶梦： （1）过去一个月没有。
（2）每周平均不足一个晚上。 I．晚上睡觉身上出现疼痛不适： （1）过去一个月没有。
（2）每周平均不足一个晚上。
（4）每周有平均三个或更多晚上。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。
J． 其他影响睡眠的问题和原因：
如有，请说明这个问题：--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------，并描述其程度： （1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 6．在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量： （1）很好 （3）较差 （2）较好 （4）很差
7．在最近一个月中，您是否要服药物（包括医院和药店购买的药物）才能入睡： （1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 8．在最近一个月中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦： （1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 9．在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力不足：（ （1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 10．您是与人同睡一床，或有室友： （1）没有； （3）同伴在同一房间但不同床； （2）同伴或室友在另以房间； （4）同伴在同一床上。
如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况：
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A在您睡觉时，有无打鼾声：（ （1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 B在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿： （1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 C在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛： （1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 D在您睡觉时，是否出现不能辨认方向或混乱状态： （1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。
E在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况，如果有，请描述这个问题：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------，并描述其程度：
（1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 您认为您目前的作息制度是否适合您：是，不是。
如果不是，您有对自己的建议或想法吗？-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
最后，谢谢您抽出时间填写这些表格。
时间：2021.02.04 创作：欧阳育 欧阳育创编 2021.02.04 欧阳育创编 2021.02.04
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