成华区行政许可和服务事项的构成要素
填报单位：成华区医疗保险事业管理局 时间：2016年12月2
要素的名称 内容表述要求 日
事项编码 事项名称 事项类型 适用范围 事项审查类型 审批依据 数量限制 申请条件 禁止性要求 女职工生育津贴、生育医疗费支付审核 服务事项 所有辖区参保企业女职工在非本市定点医疗机构住院生育 即办件 《成都市生育保险办法》、成都市生育保险办法实施细则》、《成都市医保局关于生育保险经办工作有关问题的通知》《成都市医疗保险管理局关于进一步规范用人单位申领生育保险待遇有关事项的通知》 无限制 符合计划生育政策、婚姻法等法律法规；参保人员连续不间断缴费满12个月后次月生育的，由生育保险基金按规定支付待遇。 1、填报《成都市生育、计划生育手术医疗费审批表》（原件2份，加盖单位公章）； 2、《成都市异地生育医疗机构基本情况表》（原件1份，加盖医院公章） 3、单位参保职工需提供：住院费用原始票据（原件1份）、出院证明书（原件1份）、生育指标（复印件1份）、婴儿出生证或相关医学证明（复印件1份）。 第一步：受理； 第二步：审核； 第三步：窗口拨款。 无 即 办 不收费 拨付单 028-84330197 申请材料目录 办理基本流程 法定时限 办结时限 收费依据及标准 审批结果 咨询途径 流程图 相关申请材料示范文本、错误示例、常见问题解答
成都市生育、计划生育手术医疗费审批表
单位名称:×××公司 身份 单位编码:××××××
写用申报人 人单位姓名 填张三 性别 女 证号 身份51××××××××× 社保编码 080×××××× 写 配偶姓名 李四 性别 男 证号 52××××××××× 社保编码 080×××××× 生育证签×××计生局 发机关 医院 ×××医院 名称 出院入院日期 ×年 × 月 × 日 日期 住院费用×××× 总额 方式 生产生育证 ×××××× 编号 出生医学×××××× 证编号 ×年 × 月× 婴儿出生日期 日 医院顺产/剖宫产 等级 /二甲/二乙） 三甲（三乙 胞数 1(个) /年 / 月/ 日 社女职工生保 元 × 天 = 元 机构育津贴 填女职工生元 育医疗费 计划生育 手术项目 日期 拨付金额合（小写） 计 计划生育手术年 月 日 计划生育手术费 元 育医疗费补贴 男职工配偶生 元 拨付金额合计 （大写） 单位经办人此处签名 ：王五 医保经办机构审批签字： （此处加盖单位公章） （章） 年 月 日 ×年 × 月 × 日 备 注 电话号码：×××××××× ①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②生产方式填写顺产或剖宫产；③配偶社保编码
填表说明： 可以不填写；④生育多胞胎的，生育证编号对应填写多个号；⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。
异地生育医疗机构基本情况表
医疗机构名称（公章）: 异地生育医疗 机构名称 医疗机构地址
×××医院
××省××市××县××街道××号 ×××××××× 医疗机构等级 三甲（三乙 /二甲/二乙） 医保办联系电话 联系人 ××年 ××
张三 月 ×× 日
成华区行政可和服务事项的构成要素
