社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理
样?”,如回答“是”或“我想不是十分好”需进一步行抑郁量表检查。
老年抑郁量表(GDS):老年人的躯体主诉较多,如食欲下降、睡眠障碍等,在老年阶段属于正常范围,使用一般抑郁量表时可能会因此误诊为抑郁症。故对老年人应使用老年抑郁量表,具体见表8。 10. 生活质量评分:
SF36是一健康相关生存质量通用测量量表,由36个问题组成,涉及生理功能、心理功能、社会功能、疼痛、健康总体评价等方面,为被检查者自评量表。 二、体格检查:
1. 皮肤、巩膜:请在自然光下观察皮肤、巩膜是否黄染或苍白。 2. 淋巴结:
锁骨上淋巴结:被检者平卧位,暴露颈部和锁骨,检查者左手检查右侧,右手检查左侧,将中间三指并拢,指腹平放于患者锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处滑动触诊。
腋窝淋巴结:被检者平卧位,检查者右手握患者右手,左手检查右侧腋窝,对侧反之。触诊时按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。 3. 乳腺:
被检者平卧位,将手臂置于枕后,充分暴露双侧乳房。检查者将中间三指并拢,用指腹进行触诊。触诊由外上象限开始,左侧按顺时针方向,右侧按逆时针方向,注意有无肿块和压痛,直至四个象限检查完毕。然后触诊乳头乳晕,每侧乳头以轻柔的力量挤压,注意有无分泌物。
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4. 肺部:
肺部听诊时,被检者取卧位或坐位,暴露胸部,要求被检者均匀平静呼吸。听诊顺序由肺尖开始,自上而下,由前胸到侧胸再到背部,两侧对称部位进行比较,注意有无异常呼吸音和罗音。 5. 心脏:
心脏听诊时,被检者平卧位,暴露前胸部,均匀平静呼吸,环境安静。听诊顺序按逆时针方向依次听诊:从心尖部(二尖瓣区)开始,肺动脉瓣区,主动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区,三尖瓣区。听诊内容包括心率、心律和心脏杂音。
记录心率:在心尖部听取第一心音,计数1分钟。
杂音:如听到杂音,需记录杂音部位,是否传导,杂音强度分级(见下表)。
杂音强度分级
级别 1 2 3 4 5 6 响度 听诊特点 最轻 很弱,须在安静环境下仔细听诊才能听见。 轻度 弱,但较易听见。 中度 较响亮,容易听见,但无震颤。 响亮 响亮,有震颤。 很响 很响亮,向四周传导,但听诊器离开胸壁则听不到。 最响 震耳,听诊器距胸壁一定距离也能听见。 6. 腹部:
被检者平卧位,暴露整个腹部,头垫低枕,两手自然置于躯干两侧,两腿屈起并稍分开,平静呼吸。检查者站立于被检者右侧,面对被检者,前臂与腹部平面尽量在同一水平。检查时手要温暖,先以整个手掌平放于腹壁,使患
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者适应片刻。先浅触诊,后深触诊,一般自左下腹开始逆时针方向依次检查全腹,注意有无压痛和包块。然后触诊肝脾。脾脏触诊时被检者可取右侧卧位,双下肢屈曲。 7. 肛门指诊:
被检者左侧卧位,右腿向腹部屈曲,左腿伸直,臀部靠近检查台右边。检查者位于被检者背后进行检查。检查者右手示指戴指套,涂以适量润滑剂,如液体石蜡、凡士林等。先将探查的示指指腹置于肛门外口轻轻按摩,嘱被检者放松,深呼吸,等被检者适应肛门括约肌放松后,探查示指在徐徐插入肛门,顺时针或逆时针方向触摸整个肛门和直肠内壁,注意有无包块。男性触诊前列腺,注意中间沟有无消失。指诊后观察指套表面是否带血或脓液。 8. 下肢水肿:
用手指按压被检查者下肢胫骨下1/3前内侧皮肤3-5秒钟,若加压部位组织发生
凹陷为可凹性水肿,注意比较双侧是否对称。
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第二节 常规检查异常发现的处理
一、一般状况:
1. 体温:体温>37℃,参见发热处理规范(待制定)。
2. 血压:参见高血压管理规范。首次测量血压请分别测左右两侧,双侧对比。 3. 腹围与BMI:见健康指导肥胖部分。 4. 认知功能:
? 粗筛阳性,MMSE总分达痴呆标准的居民为可疑痴呆患者,转上级医院
神经科诊治。
? 粗筛阳性,MMSE总分未达痴呆标准的居民,继续观察,预约居民三月
后重复认知功能检查。
5. 情感状态: ?
粗筛阳性,老年人抑郁评分≥15分的居民,提示可能为老年抑郁患者,转上级医院内科或神经/心理科诊治。 ?
粗筛阳性,老年人抑郁评分<15分的居民,继续观察,预约居民三月后重复情感状态检查。
二、 体格检查: 1. 皮肤巩膜: ?
发现皮肤巩膜黄染
(1)第一步,首先根据总胆红素(TBIL)结果判断是否为黄疸。
?胆红素正常(<2mg/dl),询问是否有食物及药物影响,继续观察。
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?胆红素异常(>2mg/dl),进行第二步,初步鉴别黄疸性质。
(2)第二步,计算直接胆红素(DBIL)占总胆红素的比值(DBIL/TBIL)。
?直接胆红素/总胆红素(DBIL/TBIL)<20%,考虑溶血性黄疸,转上级医院血液科诊治;
? DBIL/TBIL>20%,考虑肝细胞性或梗阻性黄疸,进行第三步进一步鉴别。
(3)第三步,看ALT是否正常。
?ALT明显升高(>正常上限5倍以上),立即转上级医院传染科诊治除外急性肝炎。
?ALT正常或轻度升高,转上级医院消化科,进一步行B超等检查。 ? 发现皮肤巩膜苍白,根据血常规血红蛋白结果判断是否为贫血,如为贫
血(男性<12g/dl,女性<11g/ dl)转上级医院血液科诊治。
2. 淋巴结:发现锁骨上或腋窝淋巴结肿大,立即转上级医院内科或血液科就
诊。 3. 乳腺:
? 发现以下情况,立即转上级医院外科/乳腺外科明确是否为乳腺癌:
?发现乳房包块; ?乳头分泌物呈血性;
?乳房皮肤局部橘皮样改变或下陷; ?近期发现的乳头内陷。
? 女性经期发现乳房多发结节、压痛等,可观察,经期后复查。 4. 肺:
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