社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理
样？”，如回答“是”或“我想不是十分好”需进一步行抑郁量表检查。
老年抑郁量表（GDS）：老年人的躯体主诉较多，如食欲下降、睡眠障碍等，在老年阶段属于正常范围，使用一般抑郁量表时可能会因此误诊为抑郁症。故对老年人应使用老年抑郁量表，具体见表8。 10. 生活质量评分：
SF36是一健康相关生存质量通用测量量表，由36个问题组成，涉及生理功能、心理功能、社会功能、疼痛、健康总体评价等方面，为被检查者自评量表。 二、体格检查：
1. 皮肤、巩膜：请在自然光下观察皮肤、巩膜是否黄染或苍白。 2. 淋巴结：
锁骨上淋巴结：被检者平卧位，暴露颈部和锁骨，检查者左手检查右侧，右手检查左侧，将中间三指并拢，指腹平放于患者锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处滑动触诊。
腋窝淋巴结：被检者平卧位，检查者右手握患者右手，左手检查右侧腋窝，对侧反之。触诊时按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。 3. 乳腺：
被检者平卧位，将手臂置于枕后，充分暴露双侧乳房。检查者将中间三指并拢，用指腹进行触诊。触诊由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向，注意有无肿块和压痛，直至四个象限检查完毕。然后触诊乳头乳晕，每侧乳头以轻柔的力量挤压，注意有无分泌物。
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4. 肺部：
肺部听诊时，被检者取卧位或坐位，暴露胸部，要求被检者均匀平静呼吸。听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸再到背部，两侧对称部位进行比较，注意有无异常呼吸音和罗音。 5. 心脏：
心脏听诊时，被检者平卧位，暴露前胸部，均匀平静呼吸，环境安静。听诊顺序按逆时针方向依次听诊：从心尖部（二尖瓣区）开始，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。听诊内容包括心率、心律和心脏杂音。
记录心率：在心尖部听取第一心音，计数1分钟。
杂音：如听到杂音，需记录杂音部位，是否传导，杂音强度分级（见下表）。
杂音强度分级
级别 1 2 3 4 5 6 响度 听诊特点 最轻 很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听见。 轻度 弱，但较易听见。 中度 较响亮，容易听见，但无震颤。 响亮 响亮，有震颤。 很响 很响亮，向四周传导，但听诊器离开胸壁则听不到。 最响 震耳，听诊器距胸壁一定距离也能听见。 6. 腹部：
被检者平卧位，暴露整个腹部，头垫低枕，两手自然置于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，平静呼吸。检查者站立于被检者右侧，面对被检者，前臂与腹部平面尽量在同一水平。检查时手要温暖，先以整个手掌平放于腹壁，使患
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者适应片刻。先浅触诊，后深触诊，一般自左下腹开始逆时针方向依次检查全腹，注意有无压痛和包块。然后触诊肝脾。脾脏触诊时被检者可取右侧卧位，双下肢屈曲。 7. 肛门指诊：
被检者左侧卧位，右腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近检查台右边。检查者位于被检者背后进行检查。检查者右手示指戴指套，涂以适量润滑剂，如液体石蜡、凡士林等。先将探查的示指指腹置于肛门外口轻轻按摩，嘱被检者放松，深呼吸，等被检者适应肛门括约肌放松后，探查示指在徐徐插入肛门，顺时针或逆时针方向触摸整个肛门和直肠内壁，注意有无包块。男性触诊前列腺，注意中间沟有无消失。指诊后观察指套表面是否带血或脓液。 8. 下肢水肿：
用手指按压被检查者下肢胫骨下1/3前内侧皮肤3-5秒钟，若加压部位组织发生
凹陷为可凹性水肿，注意比较双侧是否对称。
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第二节 常规检查异常发现的处理
一、一般状况：
1. 体温：体温>37℃，参见发热处理规范（待制定）。
2. 血压：参见高血压管理规范。首次测量血压请分别测左右两侧，双侧对比。 3. 腹围与BMI：见健康指导肥胖部分。 4. 认知功能：
? 粗筛阳性，MMSE总分达痴呆标准的居民为可疑痴呆患者，转上级医院
神经科诊治。
? 粗筛阳性，MMSE总分未达痴呆标准的居民，继续观察，预约居民三月
后重复认知功能检查。
5. 情感状态： ?
粗筛阳性，老年人抑郁评分≥15分的居民，提示可能为老年抑郁患者，转上级医院内科或神经/心理科诊治。 ?
粗筛阳性，老年人抑郁评分<15分的居民，继续观察，预约居民三月后重复情感状态检查。
二、 体格检查： 1. 皮肤巩膜： ?
发现皮肤巩膜黄染
（1）第一步，首先根据总胆红素（TBIL）结果判断是否为黄疸。
?胆红素正常（<2mg/dl），询问是否有食物及药物影响，继续观察。
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?胆红素异常（>2mg/dl），进行第二步，初步鉴别黄疸性质。
（2）第二步，计算直接胆红素（DBIL）占总胆红素的比值（DBIL/TBIL）。
?直接胆红素/总胆红素（DBIL/TBIL）<20%，考虑溶血性黄疸，转上级医院血液科诊治；
? DBIL/TBIL>20％，考虑肝细胞性或梗阻性黄疸，进行第三步进一步鉴别。
（3）第三步，看ALT是否正常。
?ALT明显升高（>正常上限5倍以上），立即转上级医院传染科诊治除外急性肝炎。
?ALT正常或轻度升高，转上级医院消化科，进一步行B超等检查。 ? 发现皮肤巩膜苍白，根据血常规血红蛋白结果判断是否为贫血，如为贫
血（男性<12g/dl，女性<11g/ dl）转上级医院血液科诊治。
2. 淋巴结：发现锁骨上或腋窝淋巴结肿大，立即转上级医院内科或血液科就
诊。 3. 乳腺：
? 发现以下情况，立即转上级医院外科/乳腺外科明确是否为乳腺癌：
?发现乳房包块； ?乳头分泌物呈血性；
?乳房皮肤局部橘皮样改变或下陷； ?近期发现的乳头内陷。
? 女性经期发现乳房多发结节、压痛等，可观察，经期后复查。 4. 肺：
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