社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理
? 对于常规检查及辅助检查怀疑慢性疾病患者，向上级医院转诊
（具体见常规检查异常发现的处理）。并在2周内与患者上级医院主管医生联系，了解就诊及诊断情况，按照上级医生的诊断治疗意见进行管理。
? 可疑肿瘤患者
? 肿瘤筛查有异常者，见相应肿瘤筛查流程，转上级医院确诊。排
除肿瘤诊断者纳入本规范进行健康管理，明确诊断肿瘤者纳入相应社区慢性疾病管理规范（待制定）。
? 可疑慢性传染性疾病
? 怀疑慢性乙型肝炎（HBsAg阳性同时有黄疸和/或肝功能异常），
转传染病院确诊。
? 怀疑肺结核（胸片有可疑活动性结核病灶），转结核病院处理。 ? 确诊慢性传染性疾病者纳入相应规范处理，同时纳入本规范进行
健康管理。
? 上级医院排除慢性传染性疾病者，纳入本规范进行健康管理。 3. 可疑抑郁状态
? 行老年人抑郁评分≥15分，转上级医院内科或神经/心理科处理。 ? 行老年人抑郁评分<15分，纳入本规范进行健康管理，并加强心理健
康教育，每3个月电话随访，填写随访表格（表4.1），必要时重复抑郁评分。
4. 存在慢性疾病危险因素
针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预
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? 吸烟者协助戒烟（见健康教育章节） ? 饮酒者进行健康饮酒教育（见健康教育章节） ? 肥胖者协助减重（见健康教育章节） ? 心血管疾病危险因素干预（见疾病预防章节） ? 骨质疏松危险因素干预（见疾病预防章节）
? 每3个月随访（可以电话随访），填写随访表格（表4.1） 二、 对所有参加管理的居民
1. 告诉居民参加健康管理的好处：能定期全面查体，了解健康知识，预
防慢性疾病的发生，早期发现慢性疾病等。 2. 建议居民每年年检一次，预约下次年检时间。 3. 如有异常随时就诊。
4. 根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标，在下
次年检时评估。
5. 对于有下列高危因素之一的中老年人，推荐并督促每年进行流感疫苗
及肺炎链球菌疫苗的接种。 ? 慢性阻塞性肺病 ? 慢性心功能衰竭 ? 慢性肾功能不全 ? 糖尿病
? 肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者 ? 脾切除术后患者 ? 居住在敬老院者
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6. 鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。
7. 填写健康评价表，如有慢性疾病了解疾病控制情况和下次年检目标
（表3.1.3和表3.1.4，每年更新）。
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第二部分 社区中老年人健康管理适宜技术
第一章 社区中老年人健康管理适宜技术
第一节 体格检查规范
一、一般状况： 1. 体温测量：
检查前将体温计汞柱甩到36℃以下。
用腋表测量时，如被检者因消瘦、上肢活动障碍等不能将体温计夹紧，请用口测法测量。
腋测法：将腋窝擦干，把体温计汞柱端放在一侧腋窝中央顶部，用上臂将体温计夹紧，放置10分钟后取出读数。正常值为36-37℃。
口测法：测量前10分钟内禁饮热水和冰水。将消毒过的体温计汞柱端置于舌下，紧闭口唇，用鼻呼吸，放置5分钟后取出并读数，正常值为36.3-37.2℃。 2. 脉搏测量：
检查者将一只手中间三指并拢、指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，数30秒，然后计算出每分钟搏动次数。若脉搏不规则，需至少数1分钟。
3. 血压测量：参见高血压管理规范。
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4. 身高测量：
被检者需免冠、脱鞋测量，嘱被检者立正姿势站于身高计平板上，双足跟并拢，枕部、臀部、足跟三点紧靠标尺，双眼平视前方，身高计水平尺紧贴头顶，测量足底至头顶的最大距离，以厘米为单位记录。 5. 体重测量：
检查前将体重计校正到零点。被检者尽量穿单衣测量，自然平稳站立于体重计踏板中央，读数，以公斤（Kg）为单位记录。 6. 腰围测量：
被检者站立位，双脚分开与肩同宽，暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸。检查者取被检者腋中线肋缘下至髂嵴连线中点平面测量。注意测量尺的松紧程度，以测量尺与被检者皮肤之间能插入一指为宜。
7. 体质指数（BMI）：BMI＝体重（单位：千克）/身高2（单位：米）。 8. 老年人认知功能：
粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复”。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为阳性，需进一步行简易智力状态检查（MMSE）。 MMSE（Mini-Mental State Examination）是最具影响力的认知缺陷筛选工具之一。具体见表7。注意：
（1）要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查。 （2）老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。 9. 老年人情感状态：
粗筛方法：问被检查者两个问题：“你经常感到伤心或抑郁吗？”、“你的情绪怎么
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