社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理
? 对于常规检查及辅助检查怀疑慢性疾病患者,向上级医院转诊
(具体见常规检查异常发现的处理)。并在2周内与患者上级医院主管医生联系,了解就诊及诊断情况,按照上级医生的诊断治疗意见进行管理。
? 可疑肿瘤患者
? 肿瘤筛查有异常者,见相应肿瘤筛查流程,转上级医院确诊。排
除肿瘤诊断者纳入本规范进行健康管理,明确诊断肿瘤者纳入相应社区慢性疾病管理规范(待制定)。
? 可疑慢性传染性疾病
? 怀疑慢性乙型肝炎(HBsAg阳性同时有黄疸和/或肝功能异常),
转传染病院确诊。
? 怀疑肺结核(胸片有可疑活动性结核病灶),转结核病院处理。 ? 确诊慢性传染性疾病者纳入相应规范处理,同时纳入本规范进行
健康管理。
? 上级医院排除慢性传染性疾病者,纳入本规范进行健康管理。 3. 可疑抑郁状态
? 行老年人抑郁评分≥15分,转上级医院内科或神经/心理科处理。 ? 行老年人抑郁评分<15分,纳入本规范进行健康管理,并加强心理健
康教育,每3个月电话随访,填写随访表格(表4.1),必要时重复抑郁评分。
4. 存在慢性疾病危险因素
针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预
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? 吸烟者协助戒烟(见健康教育章节) ? 饮酒者进行健康饮酒教育(见健康教育章节) ? 肥胖者协助减重(见健康教育章节) ? 心血管疾病危险因素干预(见疾病预防章节) ? 骨质疏松危险因素干预(见疾病预防章节)
? 每3个月随访(可以电话随访),填写随访表格(表4.1) 二、 对所有参加管理的居民
1. 告诉居民参加健康管理的好处:能定期全面查体,了解健康知识,预
防慢性疾病的发生,早期发现慢性疾病等。 2. 建议居民每年年检一次,预约下次年检时间。 3. 如有异常随时就诊。
4. 根据患者的生活方式进行健康教育,提出改进意见和改进目标,在下
次年检时评估。
5. 对于有下列高危因素之一的中老年人,推荐并督促每年进行流感疫苗
及肺炎链球菌疫苗的接种。 ? 慢性阻塞性肺病 ? 慢性心功能衰竭 ? 慢性肾功能不全 ? 糖尿病
? 肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者 ? 脾切除术后患者 ? 居住在敬老院者
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6. 鼓励居民保持良好的心理状态,促进心理健康。
7. 填写健康评价表,如有慢性疾病了解疾病控制情况和下次年检目标
(表3.1.3和表3.1.4,每年更新)。
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第二部分 社区中老年人健康管理适宜技术
第一章 社区中老年人健康管理适宜技术
第一节 体格检查规范
一、一般状况: 1. 体温测量:
检查前将体温计汞柱甩到36℃以下。
用腋表测量时,如被检者因消瘦、上肢活动障碍等不能将体温计夹紧,请用口测法测量。
腋测法:将腋窝擦干,把体温计汞柱端放在一侧腋窝中央顶部,用上臂将体温计夹紧,放置10分钟后取出读数。正常值为36-37℃。
口测法:测量前10分钟内禁饮热水和冰水。将消毒过的体温计汞柱端置于舌下,紧闭口唇,用鼻呼吸,放置5分钟后取出并读数,正常值为36.3-37.2℃。 2. 脉搏测量:
检查者将一只手中间三指并拢、指腹平放于桡动脉近手腕处,以适当压力触摸桡动脉搏动,数30秒,然后计算出每分钟搏动次数。若脉搏不规则,需至少数1分钟。
3. 血压测量:参见高血压管理规范。
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4. 身高测量:
被检者需免冠、脱鞋测量,嘱被检者立正姿势站于身高计平板上,双足跟并拢,枕部、臀部、足跟三点紧靠标尺,双眼平视前方,身高计水平尺紧贴头顶,测量足底至头顶的最大距离,以厘米为单位记录。 5. 体重测量:
检查前将体重计校正到零点。被检者尽量穿单衣测量,自然平稳站立于体重计踏板中央,读数,以公斤(Kg)为单位记录。 6. 腰围测量:
被检者站立位,双脚分开与肩同宽,暴露腹部,放松腰带,均匀平静呼吸。检查者取被检者腋中线肋缘下至髂嵴连线中点平面测量。注意测量尺的松紧程度,以测量尺与被检者皮肤之间能插入一指为宜。
7. 体质指数(BMI):BMI=体重(单位:千克)/身高2(单位:米)。 8. 老年人认知功能:
粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。请您立刻重复,过1分钟后再次重复”。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为阳性,需进一步行简易智力状态检查(MMSE)。 MMSE(Mini-Mental State Examination)是最具影响力的认知缺陷筛选工具之一。具体见表7。注意:
(1)要向被检查者本人直接询问,不要让其他人(如家属)干扰检查。 (2)老年人容易灰心放弃,应注意适当鼓励。 9. 老年人情感状态:
粗筛方法:问被检查者两个问题:“你经常感到伤心或抑郁吗?”、“你的情绪怎么
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