社区卫生服务技术规范
社区中老年人健康管理
（试用）
社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理
目 录
图1：社区中老年人健康管理流程图………………………………………………………………….2 第一部分 社区中老年人健康管理方法（流程图和说明） ................................................................. 3
第一章 健康评估 ............................................................................................................................ 3 第二章 分类 .................................................................................................................................... 7 第三章 处理 .................................................................................................................................... 8
第二部分 社区中老年人健康管理适宜技术 ...................................................................................... 13 第一章 社区中老年人健康管理适宜技术 ....................................................................................... 13
第一节 体格检查规范 .................................................................................................................. 13 第二节 常规检查异常发现的处理 .............................................................................................. 18 第三节 肿瘤筛查 .......................................................................................................................... 22 第五节 健康教育 .......................................................................................................................... 27 第六节 疾病预防 .......................................................................................................................... 42 第七节 双向转诊 .......................................................................................................................... 48
第二章 社区中老年人健康查体工作流程 ....................................................................................... 50 附件一 社区中老年健康管理记录表 .................................................................................................. 52 表2 个人一般情况表 ....................................................................................................................... 53 表3 年检表 ....................................................................................................................................... 58
表3.1 中老年人年检表 ................................................................................................................ 58 表3.2.1.1 妇女健康检查表（ 年度） ............................................................................ 60 表3.1.2 生活方式及疾病用药情况表 ....................................................................................... 61 表3.1.3 健康评价表 ................................................................................................................... 63 表3.1.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 ........................................................................... 65 表3.1.3附件：生活质量问卷（SF36） ...................................................................................... 71
表4 随访表 ....................................................................................................................................... 75
表4.1 中老年人健康管理随访表 ................................................................................................ 75
表7 简易智力状态检查量表（MMSE） ........................................................................................ 78 表8 老年抑郁量表 ........................................................................................................................... 81 表9 如何估测冠心病10年患病风险（FRAMINGHAM RISK SCORE）........................................... 82 参考文献 ................................................................................................................................................ 85 版权声明 ................................................................................................................................................ 86
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社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理
社区中老年人健康管理流程图
评估 ? 建立健康档案 询问：基本资料 生活方式：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食 妇女健康 既往疾病及用药 ? 进行常规检查 ? 生活质量问卷 ? 询问目前症状 ? 一般状况 ? 认知心理 ? 重要脏器功能 ? 生活自理能力 ? 基本查体 ? 辅助检查 分类 既往确诊慢性病患者 可疑疾病患者 ? 慢性疾病 ? 肿瘤 ? 慢性传染病 ? 转诊上级医院诊断（怀疑慢性传染病者转传染病院） ? 2周后随访 处理 纳入相应社区慢病管理规范 确诊为慢性疾病者 排除或未确诊者 老年人抑郁评分≥15分 可疑抑郁状态 老年人抑郁评分<15分 转诊至上级医院内科或 神经/心理科处理 如有下列情况之一，须立即转诊 ? 心率>160次/分或<40次/分 ? 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg ? 空腹血糖≥16.7mmol/l或<2.8mmol/l ? 症状及心电图怀疑急性冠脉综合征 ? 其它无法处理的急症 存在危险因素 ? ? ? ? ? ? ? 每年一次健康评估 每3个月电话随访 针对性健康教育 高危人群疫苗接种 心血管疾病预防 骨质疏松预防 妇女指导（乳腺自检、定期妇检） ? 心理健康指导 ? 如有异常立即复诊 无异常发现 ? ? ? ? ? 每年一次健康评估 如有异常立即复诊 健康教育 妇女指导（乳腺自检、定期妇检） 心理健康指导 4
社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理
第一部分 社区中老年人健康管理方法（流程图和说明）
对本社区45岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下建议居民加入社区中老年人健康管理，每年定期查体，并按照社区中老年人健康管理流程对居民进行相应处理和提出建议。
第一章 健康评估
对于第一次前来社区卫生服务机构并同意加入社区中老年人健康管理的居民，应了解其一般情况、生活方式、既往疾病等，并对居民的健康状况进行包括认知、情感、生活质量等方面的全面评估，注意早期发现疾病并筛查常见肿瘤及心脑血管病和骨质疏松的危险因素。
一、为所有参加管理的居民建档
1. 询问一般资料，填写个人一般情况表（表2）。
2. 询问妇女情况，填写妇女健康检查表（表3.2.1.1，每年更新）相关内
容，具体参见妇女健康管理适宜技术规范。
3. 了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等），既往确诊疾病及
目前用药情况，填写生活方式及疾病用药情况表（表3.1.2，每年更新）。
二、对居民进行健康查体，填写健康年检表（表3.1.1，每年更新）
1. 询问目前症状，重点询问中老年人常见疾病的典型症状：
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? “你最近经常感到头痛、头晕吗？” → 注意警惕高血压病 ? “你最近常有心慌、胸口发闷发紧、心前区疼痛吗？”
→ 注意警惕冠心病
? “你经常咳嗽咳痰、行走或上楼感到憋气吗？”
→ 注意警惕慢性阻塞性肺疾病（COPD）
? “你最近瘦了吗？经常感口渴、想喝水、尿量增多吗？”
→ 注意警惕糖尿病
? “你感到疲乏无力吗？”→ 注意警惕贫血 ? “你感到关节疼痛或浑身疼痛吗？”
→ 注意警惕骨关节炎和骨质疏松
2. 检查居民一般状况
? 测体温、脉搏、呼吸、血压，量身高、体重、腰围，计算体质指数
（BMI）。 ? 粗筛认知功能
? “我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。”
? 告诉被检查居民“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。”
? 如被检查居民无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（MMSE，表7），如时间紧张，可约患者改日行此项检查。 ? 粗筛情感状态
? “我想了解一下您最近2周左右的心情。”
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