佛山市基本医疗保险参保人员异地就医申请表(样本)

佛山市基本医疗保险参保人员异地就医申请表

姓 名 张三 身份证号 性别 男 年龄 50岁 参保号 411111111111111111 参保单位/村（居）委 佛山市***公司 公务员 是 □ 否∨□ 参加城镇职工医保 在职 ∨□ 退休 □ 领失业保险金人员□ 其他□ 佛山市禅城区**路**号 参加居民医保 □ 异地通讯地址 异地就医类别 定 点 医 院 一 定点医院盖章： 户口所在地 佛山 联系电话 12345678 异地安置 □ 长期异地居住 □ 常驻异地工作∨□ 二 定点医院盖章： 三 定点医院盖章： 医院等级： 医院等级： 医院等级： 联系电话： 联系电话： 联系电话： 邮编： 邮编： 邮编： 参保单位意见： 当地社会（医疗）保险经办机构审核意佛山市医保经办机构审核意见： 见： 盖章 盖章 盖章 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医院，并由当地社

会（医疗)保险经办机构审核盖章。

2、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上公立医院。

3、参保人员出院三个月内报销医疗费时，须凭住院费用明细清单、发票、出院证明、参保人就医凭证等相关资料到参保所在区社保机构办理医疗费报销手续。

4、此表一式三份，参保人、参保单位、社保经办机构各留一份。

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