甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识(2019)

甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识（2019）

甘露醇是治疗颅内压（ICP）增高最常使用的一线药物，临床应用广泛。但由于对ICP增高的病理生理机制、甘露醇的药理作用机制的认识不同，临床上甘露醇不规范使用的现象普遍存在，比如无指征的使用、不注意使用的剂量与间隔时间、忽略使用过程中的监测等，导致甘露醇在临床上不合理应用带来相关并发症。

一、ICP增高的诊断、生理学及病理生理学机制及治疗方案 （1）ICP增高的诊断：

ICP增高是指颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管病、脑积水、脑梗死及颅内炎症等病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致ICP持续超过正常上限，从而引起的相应综合征。可以通过有创ICP监测、腰穿测压来诊断ICP增高，也可通过临床、影像、其他无创脑功能监测等间接征象诊断ICP增高。

（2）生理学及病理生理学机制：

ICP是指脑组织、脑脊液和脑血流在颅内所产生的压力，成人正常ICP为70~200 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa），儿童为50~100 mmH2O。颅内其中之一的体积增大时，必须有其他的内容物的体积缩减来代偿。一般情况下，当颅腔内容物体积增加超过5%时，颅内压开始增高。

颅内压增高后可引起一系列病理生理学变化，包括：

①脑血流量的降低、脑缺血：

在ICP升高的代偿期内，ICP升高，脑灌注压（CPP）下降，脑血管自动调节功能的存在，可使脑血管扩张和脑血管阻力下降使脑血流量保持稳定；ICP继续升高至失代偿期，一般在CPP持续低于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后，脑血管自动调节功能失效，脑血流量下降，造成脑缺血。

②脑移位、脑疝：

ICP增高可造成脑组织移位，移位脑组织挤入生理或病理性孔道后出现脑疝。

③脑水肿：

ICP增高后造成脑组织代谢和血流改变，出现脑水肿。

④库欣反应：

ICP增高后可出现脉搏减慢，呼吸节律减慢，血压升高改变。

⑤胃肠功能紊乱及消化道出血：

ICP增高引起下丘脑神经调节功能紊乱，应激性溃疡发生率升高。

⑥神经源性肺水肿：

ICP增高可导致神经源性肺水肿发生率升高。

（3）治疗方案：

ICP的绝对值、增高的持续时间与预后相关。成人ICP超过22 mmHg，需要积极进行处理，以改善脑的灌注和血流。ICP>40 mmHg为严重危及生命的颅高压。合理控制ICP对减少ICP增高导致的继发性脑损害十分关键，应基于ICP/CPP目标启动颅高压的分层管理策略来维持ICP在正常目标。

第一步基础治疗，包括头位抬高30°，保持颈部和躯干轴线，维持正常血压和正常血容量，维持正常体温，避免低氧血症，避免低白蛋白血症，维持正常二氧化碳分压目标于35~40 mmHg，维持血钠140~150 mmol/L，控制血糖，镇痛镇静，抗癫痫药物治疗，如果有脑脊液引流，通过脑室外引流来辅助控制颅内压。

如ICP仍增高，实施降低ICP的一线治疗方案，主要是渗透性治疗，最常用的渗透性降颅压药物是甘露醇和高渗盐水，必要时可辅助甘油果糖、白蛋白、利尿剂、山梨醇及尿素等。采取上述措施后，如ICP持续增高应启动降颅内压二线治疗方案，包括亚低温治疗、巴比妥治疗和去骨瓣减压术。

二、甘露醇的作用机制和降颅压效果 （1）甘露醇降低ICP的作用机制：

①甘露醇可使血浆渗透压迅速提高，形成血-脑脊液间的渗透压差，这种渗度梯度促进了水分从脑组织和脑脊液转移入血循环，由肾脏排出，进而导致细胞内外液减少，从而减轻了脑水肿。

②可以加速脑脊液的吸收，从而促进颅内蛛网膜下腔脑脊液的清除。

③可以通过短暂的充血和降低血液黏度来提高脑血流量，引起脑动脉补偿性反射的血管收缩，从而减少脑血容量。由于甘露醇的高反射系数，因此其跨血脑屏障时具有强大的渗透作用力。

（2）输注甘露醇后，很快脑组织水分开始减少并逐渐达峰效应，患者的高渗状态通常可维持数小时，但其颅内压减少作用时间一般较为短暂。因为血液中的糖会缓慢渗入大脑，并使水分滤过梯度达到平衡。为了防止水分滤出梯度效应逆转，水分重新进入脑内，有必要保持持续的高渗状态。0.25 g/kg剂量甘露醇可达到和0.5~1.0及1.0 g/kg剂量甘露醇同等的降颅内压效果。低剂量甘露醇能够避免引起渗透压失衡和严重的脱水，能有效的改善脑血流动力学指标。重复施用100 ml的剂量比起始就给出500 ml甘露醇更有效。

三、甘露醇的临床治疗方案

（1）甘露醇的作用快捷，静脉注射后20 min内起作用，2~3 h降压作用达到高峰，持续4~6 h。因而在首次给药后如果仍需实施渗透治疗来降低颅内压，在监测颅内压和血浆渗透压的情况下，应在4~6 h后重复给药。如果重复给药后仍达不到ICP控制目标，需采用其他降颅压方案。

（2）甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好，常规推荐剂量为0.25~1 g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10~20 min的时间内静脉输入。脉冲式给药一般推荐0.25 g/kg小剂量给药，100 ml的甘露醇制剂能覆盖

到体质量80 kg以下的患者。在突发颅内压增高的情况下，可以使用更高的剂量，一般使用约60 g（1 g/kg）的剂量。

短期使用甘露醇（1.0~2.0 g/kg）通过减少脑细胞外液可以最大化的减小脑容积，临床常应用于紧急降低颅内高压的一时性治疗，比如脑疝患者，外科手术操作中为了增加暴露等。但同时也可能带来水电解质紊乱、血浆渗透压的改变引起颅内压反跳等并发症。在其后续的治疗过程中，为了达到同样的脱水降颅内压效果，往往需要增加甘露醇的使用剂量，才可能达到同等的降低颅内压的效果。因而脉冲式给予甘露醇尤其是时间较长者，使用小剂量的甘露醇是非常重要的。

四、甘露醇治疗颅内压增高的效果监测

（1）ICP监测对指导治疗ICP升高有重要意义，如果甘露醇使用后ICP<20 mmHg，则无需追加和重复使用甘露醇。如ICP>20 mmHg，采用甘露醇长期医嘱治疗，来维持ICP<20 mmHg或维持渗透压正常。如治疗后ICP仍持续在25 mmHg以上超过30 min，应进一步复查CT或启动更高级别的降颅内压治疗方案。

不管有无ICP监测，需结合临床和影像学检查来评价，影像学的评价非常重要，通过头颅CT评估颅内占位效应、脑室大小、脑组织移位、中脑周围脑池受压等颅内压升高的标志来判断治疗效果。无创脑水肿监护、经颅多普勒等非侵袭性检查，可得到颅内压、脑血流、脑水肿等指标，也可用于指导甘露醇的使用，但仍需进一步研究。